종격동종양 수술 후 D48.2 진단, 경계성종양 진단금 지급 거절 관련 문의드립니다.

Question

성별

여성

나이대

30대

기저질환

없음

복용중인 약

없음

안녕하세요. 보험금 지급 관련하여 전문가 의견을 구하고자 문의드립니다.

저는 2025년 3월 종격동 종양 수술을 받았습니다.

병원에서 받은 진단코드는 D48.2 (행동양식 불명 또는 미상의 신생물) 입니다.

다만,

• 조직검사 결과지에는 “악성은 아님”

• “양성 신생물”이라는 표현이 기재되어 있습니다.

제가 가입한 보험에는 경계성종양 진단금 특약이 포함되어 있는데,

보험사에서는 조직검사지에 악성 소견이 없고 양성으로 기재되어 있다는 이유로

경계성종양 진단금 지급이 어렵다는 입장입니다.

또한,

보험사에서 제 동의를 받아 3차 의료자문을 진행하였고,

자문 결과 역시 “악성으로 보기 어렵다”는 소견을 받았다고 안내받았습니다.

현재 해당 건으로 금융감독원에 민원을 접수한 상태이나,

처리까지 시간이 오래 소요될 것으로 보여 추가로 전문가 의견을 듣고 싶습니다.

참고로, 제가 가입한 보험들은 가입한지 10년이

넘었습니다.

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📌 궁금한 점

1. 진단코드 D48.2를 받았을 경우,

조직검사상 양성으로 기재되어 있으면 경계성종양으로 인정받기 어려운지요?

2. 보험약관상 경계성종양의 판단 기준은

질병코드 기준인지, 조직병리학적 진단 기준인지가 일반적인지 궁금합니다.

3. 3차 자문에서도 악성으로 보기 어렵다고 했을 경우,

추가로 다툴 수 있는 현실적인 방법이 있는지 알고 싶습니다.

4. 유사 판례나 분쟁조정 사례가 있다면 참고할 수 있을까요?

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감사합니다.

• 

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Answer 1

제시하신 조직검사 결과를 보면 최종 진단은 “Ganglioneuroma(신경절신경종)”이며, 종양 크기 5.5×5.4×1.2cm, 절제연 abutting으로 기재되어 있습니다. Ganglioneuroma는 병리학적으로 성숙한 신경능선 기원 종양으로, 세계보건기구(WHO) 분류상 명확한 양성 종양에 해당합니다. 악성 잠재력이나 경계성 악성 잠재성(low malignant potential)으로 분류되지 않습니다. 따라서 병리 진단 자체는 ‘양성’입니다.

1. D48.2 코드와 경계성종양 해당 여부

D48.2는 “행동양식 불명 또는 미상의 신생물” 코드입니다. 이는 임상적으로 확정 전 또는 병리 확정 전 단계에서 사용되거나, 병리학적 행동양식이 명확하지 않을 때 사용하는 행정적 분류 코드입니다. 그러나 실제 보험 분쟁에서는 최종 병리 진단명이 더 중요한 판단 기준이 됩니다. Ganglioneuroma는 국제 병리 분류상 benign tumor이므로, 조직검사에 “양성 신생물”로 명시되어 있다면 경계성종양으로 인정받기는 일반적으로 어렵습니다.

2. 보험약관상 판단 기준

보험 실무에서는 단순 질병코드만으로 판단하지 않고, 약관에 정의된 “경계성종양”의 의학적 정의에 부합하는지 여부를 병리학적 진단 기준으로 판단하는 경우가 대부분입니다. 특히 가입 10년 이상 경과된 구약관이라면, 약관에 “조직병리학적 진단에 의한다”는 문구가 포함되어 있는 경우가 많습니다. 이 경우 WHO 분류상 borderline tumor 또는 carcinoma in situ 등으로 명확히 분류되는 병변이어야 인정되는 경향이 있습니다. Ganglioneuroma는 그 범주에 포함되지 않습니다.

3. 3차 의료자문 이후 대응 가능성

이미 3차 자문에서 “악성으로 보기 어렵다”는 의견이 나온 상황이라면, 의료적 쟁점보다는 약관 해석 쟁점으로 전환됩니다. 현실적으로는

• 약관상 “경계성종양” 정의 문구 확인

• 해당 정의에 D48.2 코드가 명시적으로 포함되어 있는지 여부 검토

• 과거 동일 보험사 또는 동일 약관에서 D48.2 인정 사례 존재 여부 확인

이 정도가 추가 검토 포인트입니다. 다만 병리학적으로 명백한 양성 종양인 경우, 의료적 다툼으로 뒤집기는 쉽지 않습니다.

4. 유사 분쟁 경향

금융감독원 분쟁조정 사례를 보면, 단순히 D코드라는 이유만으로 경계성종양 진단금을 인정하지는 않으며, 최종 조직병리학적 진단이 borderline tumor인지 여부가 핵심 쟁점이 되는 경우가 많습니다. 명확한 양성 종양(예: lipoma, schwannoma, ganglioneuroma 등)은 대부분 지급 대상에서 제외되는 경향이 있습니다.

정리하면, 현재 병리 진단이 ganglioneuroma로 확정되어 있고 “양성 신생물”로 명시되어 있다면, 의학적 근거로 경계성종양임을 주장하기는 상당히 제한적입니다. 향후 대응은 의료적 다툼보다는 약관 해석과 과거 인정 사례 존재 여부에 초점을 두는 것이 현실적입니다.

최악의 경우에는 보험사 대상으로 민사소송 진행을 고려하셔야하며, 이러한 경우 패소로 이어져 추가로 변호사비 및 인지대 등 지불해야 할 수도 있습니다.