보험사에서 사전 안내문 등기를 보냈습니다
올해 발목 접지름이랑 어깨 회전근개 통증으로 충격파치료를 한달 정도 받고 실비(2세대) 신청 했는데 보험사에서 등기로 보험금 청구 관련 안내문이라고 '과잉진료에 따른 보험금 감액' 및 '보험금 지급요건을, 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우'라는 내용으로 관련 판결문이 적힌 것을 보내왔습니다.
이로 인해 실비 청구를 하지 못 하는 경우가 발생하는 걸까요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
청구한 내용은 보상이 될 수는 있으나 앞으로 과잉진료나 치료가 계속될때는 보상이 안될 수 있다는 내용일것입니다 요즘은 비급여 괴잉치료로 인한 보험사의 손해율이 올라가고 있는실정으로 잎으로나올 실비도 경증환자의 과한 비급여 치료에 대해서는 본인부담금을 최대 95%까지 부담이ㅈ늘어날 수 있습니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험사에서 보내온 안내문은 과잉진료 판단에 따른 보험금 감액 통지일 것입니다.
이 경우 의료자료와 의사 소견서를 잘 준비하셔서 이의신청이나 재심사를 요청하시면 도움을 받으실 수 있습니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
보험사로부터 ‘과잉진료에 따른 보험금 감액’ 또는 ‘지급요건 미충족’ 안내문을 받은 경우, 우선 해당 등기우편의 내용을 면밀히 확인해야 합니다. 안내문에는 보완이 필요한 서류나 추가로 확인하고자 하는 의료행위의 성격이 명시되어 있을 수 있습니다.
첫 번째로 해야 할 일은, 치료받은 의료기관에서 발급받은 진단서, 의무기록지, 치료내용 요약서 등을 준비해 해당 치료가 정당한 의학적 필요에 따른 것임을 입증할 수 있도록 하는 것입니다. 특히 충격파 치료의 경우, 의사의 권고 하에 일정 횟수 이상 시행되었다면 의학적 타당성을 강조하는 소견서를 추가로 첨부하는 것이 유리합니다.
두 번째로는 보험사에 해당 서류들과 함께 치료의 정당성에 대해 소명하는 의견서를 제출하고, 필요한 경우 민원센터(금융감독원 민원센터 등)에 상담을 요청해 보험사 측의 판단이 타당한지 확인받는 절차를 진행할 수 있습니다.
보험금 청구가 기각되는 경우에도 이의신청을 통해 다시 심사 요청이 가능하므로, 관련 자료를 체계적으로 준비하여 대응하는 것이 중요합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
보험사의 안내문은 공식 거절이 아니라 사전 주의입니다.
충격파 치료 1개월분 정도라면 과잉진료로 단정되기 어렵고, 보험금 청구를 하고 의료자료로 충분히 입증하면 지급받을 가능성이 높습니다.단, 심사 단계에서 보험사가 금액 감액을 제안할 수 있으며, 이 경우는 분쟁조정이나 법적 대응을 통해 다툴 수 있습니다.
보험금 과잉 청구가 많은 항목인데, 최근 모든 보험사들이 해당 항목에 대해 과잉 부지급으로 대처하고 있습니다.
금감원에서 보험사에 유리한 민원처리를 많이 하다보니, 보험사에선 왠만하면 부지급하려고 하는 듯 합니다. (보험 일을 하고 있는 개인의 주관적인 생각입니다.)
안녕하세요. 보험전문가입니다.
추가적은 충격차피료를 청구하면 보험사에서 실질적인 치료효과나 시행여부 등을 확인하기위해 현장조사 가능성이 있습니다. 청구가능한 범위는 해당 보험사 담당자에게 문의해보는 것을 추천합니다.
좀 더 자세한 내용 검토를 해야 하나 보험금 지급 거절에 대한 부분으로 보입니다.
지급거절에 대한 안내문인지 심사중이라는 안내문인지 확인을 해보시기 바랍니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
보상담당자에게 1차 안내 받지 않으셨나요?
서면 통지 전에 내용이 있으셨을건데
사유를 물어보시고 그 사유를 여기 올려보셔야 대응에 도움을 드릴 수 있습니다.
그리고 담당설계사님에게도 1차 자문 요청해보시길 바랍니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
바로 보험사에 이의신청을 하시면 됩니다. 과잉진료가 아닌 정당한 진료이고 의사가 하자는데로 진료를 받았는데 내가 왜 이런 불이익을 받아야하나 라는 취지로 해당 보험사 홈페이지 민원을 게시하시면 됩니다.
아마도 보험사에서 생각한 진료비용과 선생님이 청구한 진료비용 중 보험사가 생각한 진료비용보다 더 크게 나와서 이런 거 아닌가 싶습니다
그런 문서를 받으셨다고 해서 못 받는건가 생각하실 필요 없으시구요.
도움이 되셨길 바래요~
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
이로 인해 실비 청구를 하지 못 하는 경우가 발생하는 걸까요?
: 해당 문건은 보험사가 해당 충격파 치료비 보험금청구에 대한 심사결과를 통보한 것으로 보입니다.
즉, 해당 청구에 대하여 보험금 심사를 했는데, 해당 의료비는 과잉진료로 판단되어 보험금을 감액하여 지급하겠다는 것으로 해당 통지에 대하여 동의를 하거나, 과잉진료가 아니라는 의학적 증거를 기초로 하여 이의를 제기하여 재심사를 받아보거나, 제3 의료기관에 동시감정을 받아 볼수 있습니다.