[실손의료비] 정신과 질환으로 진단받고 보험금 청구했는데, 보상 가능한가요?

 실손의료비담보에서 부지급(=면책=보험금 안줌)되는 경우는 크게 2가지입니다.

첫번째는 보험사에서 손해율을 관리하는 차원에서 보험금을 주지 않는 경우와 두번째는 약관상 면책(=보험금 안줌)으로 표시되어 있는 경우입니다. 정신과 질환은 약관상 면책이 아니라면 지급된다고 보셔도 무방합니다. 

즉, 약관만 보시면 됩니다.

다만, 정신과 질환은 과거 치매[F01~F03]를 제외하고 지급되지 않았다가 2016년 3차 표준화 이후부터는 일정부분 보상하는 형식으로 보장의 범위가 확대되었기 때문에 가입시점에 따른 해당 약관 확인이 중요합니다! 

♣ 약관보는 방법

1. 가입한 특약이름 메모(=지급 가능)

2. 가입시점(년월까지 반드시 확인)의 약관을 다운

   : 각 보험사의 홈페이지상 상품공시실에서 확인 가능

3. ctrl+F(찾기기능)을 통해서 메모한 특약을 검색

4. 반드시 확인해야 하는 부분

   (1) 보상하는 손해

       : 지급 기준(예- 어떤 검사를 통해서 확정진단을 받을 수 있는지 등)

   (2) 보상하지 아니하는 손해[=이런 경우 보험금 안줌]

       : 어떤 경우들이 보상하지 않는 지 확인(예- 냉동응고술, 성형수술, 건강검진, 보상가능기간 등)

[예시]  조현병(F20)진단을 받은 후, 보험금 청구시 실손의료비에서 보상 가능한가요?

   1. 진단서상 F로 시작하면 모두 정신 및 행동 장애[F00-F99]라고 생각하셔야 합니다.

       for example> 공황장애(F41), 조현병(F20), 틱장애(F95),치매(F01-F03) 등

   2. 가입시기별 보상여부 

        (1) 표준화 이전(~09.08)   : 약관상 보상하지 아니하는 손해(=보험금 안줌)으로 되어 있기 때문에 [치매(F01~F03)을 제외하고는 보상이 되지 않는다]고 생각하시면 됩니다.

        (2) 1차 표준화(09.09~13.03)/1차 표준화 개정(13.04~15.08)/2차 표준화 개정(15.09~15.12)   : 약관상 보상하지 아니하는 손해(=보험금 안줌)으로 되어 있기 때문에 [치매(F01~F03)을 제외하고는 보상이 되지 않는다]고 생각하시면 됩니다.

    (3) 3차 표준화 개정(16.01~17.03)/착한 실손보험(17.04~21.06)/4세대 실손보험(21.07~)       

 1) 2016년 01월 이후의 약관부터는 치매(F01-F03)의 보상 및 그외에도 위의 질환의 경우[F04-F09, F20-F29, F30-F39, F40-F48, F90-F98] 요양급여에 적용되는 의료비는 지급된다는 내용으로 다시 말해, 급여항목으로 되어 있는 부분은 자기부담금 공제(=제외)하고 지급한다는 보시면 됩니다.

2) 물론 이 경우에도 일부 항목은 보상되지 않습니다.(=보험금 안줌)

               : 정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애[F10-F19]/생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군[F50-F59]/성인 인격 및 행동의 장애[F60-F69]/정신지체[F70-F79]/  정신발달장애[F80-F89]