답변 내역
- 최근에 대장내시경 검사시 용종이 아닌 선종을 1개 제거했다던데, 선종은 수술특약보험에서는 어떻게 적용이 되나요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.선종인 경우에는 제자리암으로 분류되어서 유사암 진단비 또는 유사암 수술비 보험금을 받을 수 있습니다. 다만 유사암 진단비 또는 수술비를 받으려면 용종 제거 후 조직 검사에서 다시 분류되어 질병코드 D로 시작되는 진단으로 재진단되었을 때 청구를 할 수 있습니다. 반면 일반 용종은 실비보험, 수술비보험에서 받을 수 있지만 암이 아닐 수도 있어서 일반용종으로 유사암 진단비나 유사암 수술비는 지급받지 못할 수 있겠습니다. 그래서 선종으로 보험금을 지급받으려면 유사암을 증빙할 수 있는 조직검사결과지는 필수적으로 제출해야 합니다. 그렇게 해서 용종이 종양성 용종이라면 D코드, 비종양성 용종인 경우에는 K코드로 진단을 내리면 여기에 따라서 받을 수 있는 보험금도 달라지겠습니다.보험 / 의료 보험25.04.2400
- 특정 부담보 질병이 있을때 검사만 하는것도 부지급되나요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.네 지급되지 않습니다. 부담보가 설정된 질병에 대해서는 영상촬영, 요검사를 받으면 보험금 지급이 안됩니다. 이는 기간부담보, 전기간부담보 마찬가지입니다. 다만 기간부담보, 전기간부담보 모두 검사를 받고 확정판정을 받았을 경우에 전기간부담보는 그 기간으로부터 5년이 지나서 검사나 치료 이외에 처방 등을 받지 않는 경우에는 보험회사에서 전기간부담보 심사를 받아서 문제가 없으면 전기간 부담보에서 벗어날 수 있고요.기간 부담보에서는 해당 기간 동안 보험금 지급은 되지 않으나 기간이 지나면 영상촬영, 요검사가 치료를 위한 목적이었음을 증빙할 수 있으면 보험금을 지급받을 수 있습니다. 단순히 검사를 했다는 것만으로 지급이 안됩니다. 검사라는 것이 예방목적인 경우도 있기 때문입니다. 그런 점도 있고 그리고 부담보가 걸린 질환에 대해서는 치료목적이라도 받을 수 없습니다.보험 / 의료 보험25.04.2400
- 국민연금 소득대체율이 무슨 의미인건가요안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.국민연금 소득대체율은 국민연금 가입 기간의 전체가입자의 평균소득을 현재 가치로 환산한 금액 대비 연금으로 지급하는 비율입니다. 현재 소득대체율이 42.1%이면 가입기간이 40년이라 하면 가입기간 동안 가입자 전체의 평균소득을 월 100만원으로 했을 때 현재 매월 421,000원을 연금으로 받고 있다는 것입니다. 즉 소득대체율이 높을수록 받는 연금액이 많다는 것입니다. 1988년 국민연금이 도입되었을 당시에는 소득대체율이 70%였던 것이 2007년 60%, 2009년 42.1%로 하향 조정된 것입니다. 아무래도 저출산 고령화 추세로 연금지급률이 현실화되다보니 낮추어지고 있는 것입니다. 생애평균소득은 노령연금을 달마다 어느 정도 받게 될지 계산하는 급여산식에서 1.2*(전체집단의 평균소득 + 가입자 자신의 생애평균소득)(1+0.05n/12)으로 나타냅니다. 즉 생애평균소득 가입자 본인의 평균소득으로 보면 됩니다. 가입자 본인의 평균소득이 전체 평균소득보다 작을수록 연금액 산출식에서 전체집단의 평균소득의 영향을 더 많이 받아 소득재분배 혜택을 받고 가입자 생애평균소득이 전체 평균소득보다 큰 가입자는 그 반대가 되는 식이라고 합니다.보험 / 저축성 보험25.04.2400
- 발달장애인들 중에 왜 특수교육 대상자만 학교 내 도움반에 갈 수 있나요?안녕하세요. 박경태 사회복지사입니다.특수교육을 다루는 행정부서와 발달장애인을 관리하는 행정부서가 각기 다르고 관련 법령도 다르기 때문입니다. 특수교육대상자는 학습의 어려움에 중점을 두고 교육부에서 지정하는 것이고 발달장애인은 삶의 어려움을 중점에 두고 보건복지부에서 등록하는 것으로 다른 영역으로 분류해두고 있기 때문에 발달장애인으로 등록되었다고 해서 자동으로 특수교육대상자로 등록되는 것이 아니고 법률상 보호자 또는 보호자의 동의를 얻은 학교장이 특수교육대상자 지정을 위한 신청을 하고 교육감 또는 교육장이 필요한 검사 및 관련 정보를 검토 후 지정하는 방식으로 만일 정상적인 학습 및 학업 성취에 어려움을 겪는 학생이 존재한다고 하더라도 보호자가 동의하지 않으면 특수교육을 받을 수 없습니다. 그래서 특수교육 대상자로 등록해야만 도움반에 들어갈 수 있는 것입니다.자격증 / 사회복지사 자격증25.04.245.01명 평가10
- 마음에 쏙!100
- 실비보험관련 (도수치료 하루한도금액이 질병통원으료비 가입금액인건가요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.4세대 실비보험에서 3대 비급여 중에 하나인 도수치료는 연간 50회까지 받을 수 있고요. 치료비의 70%를 보상받을 수 있습니다. 자기부담금은 3만원 또는 치료비의 30% 중 큰 금액만큼 내야 합니다. 그리고 연간 최대한도는 350만원입니다. 도수치료로 실비보험을 받으려면 10회 도수치료를 받고 증상이 완화되었음을 증명하는 병적완화 증명 서류를 필수로 제출해야 도수치료에 대한 실비보상이 가능합니다. 10회까지 받으시고 효과가 미비하다고 하면 보상을 못 받습니다.1세대 실비라면 도수치료는 치료비의 100%를 보상받을 수 있습니다. 다만 1세대에서는 연간 30회 이상 받은 경우에는 1년에 180일간의 면책기간이 있습니다. 2세대 실손보험은 치료비의 80~90%를 보상받고 1~2만원의 자기부담금이 발생합니다. 최대 20~30만원으로 연간 180회까지 보상이 가능합니다. 3세대 실손의 경우에는 특약으로 가입한 경우 70% 보상이 가능하고 회당 2만원 또는 치료비의 30% 중 큰 금액만큼 자기부담금이 발생하고요. 연간 50회 최대 350만원까지 보상이 가능합니다. 4세대에서 질병 통원의료비 급여는 4세대의 경우에 회당 20만원인데 질병통원의료비가 30만원이면 회당 30만원일 것입니다.보험 / 의료 보험25.04.2300
- 백화점 에스컬레이터 옷 끼임 사고 보상안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.백화점에서 보험으로 보상을 받으려면 영업활동과 관련하여 타인에게 피해를 입힘으로써 배상하여야 할 책임 잇는 손해를 보상하는 것으로 에스컬레이터 안전조치 미비, 비상버튼 없는, 안전요원이 없는 등의 증명자료를 보험사에 제출을 해야 합니다. CCTV를 확보해두고 안전조치가 마련이 되지 않았음을 증명해야 합니다. 다만 그렇더라도 긴 스커트가 끼이기 쉽기 때문에 긴 스커트가 끼이지 않도록 피보험자 역시에 여기에 대한 주의의무는 있습니다. 이런 점을 감가상각해서 보상처리가 될 것입니다. 백화점에서 배상책임보험 요청을 해보시고 피해자측에서 제출해야 하는 현장사진 및 관련 증명자료를 제출하시면 백화점 배상책임보험 보상과 직원이 안내해주는 내용으로 보상처리를 받으시면 되겠습니다.보험 / 상해 보험25.04.2300
- 작년까지만 해도 약제비영수증 찍힌 약봉투로실비 청구 했는데요. 저번에 피부과 곰팡이균치료 약제비영수증 찍힌 약봉투 실비청구 미비서류라고만 보험 앱에만 적혀있고 상세내용 전화도 카톡안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.피부과에서 곰팡이균 처방을 받으시고 약제비영수증만 가지고는 보험청구가 미비하다고 나오는 것은 당연합니다. 추가서류로 진료비영수증, 진료비 세부내역서, 소견서 등이 필요하겠습니다. 치료목적임을 증빙하는 서류가 추가적으로 필요한 것입니다. 그외에도 서류가 더 필요하다면 해당 보험사로 연락을 하셔서 어떤 추가서류가 필요한지 문의를 해보셔야 합니다. 해당 서류는 해당병원에 원무과나 창구에서 요청하시면 받으실 수 있습니다. 아니면 실손 24앱에 등록된 병원이라면 실손 24앱을 통해서 간편하게 실손 보험 청구를 전자전송을 통해서 진행할 수도 있겠습니다.자격증 / 보험설계사 자격증25.04.2300
- 상해코드인데 왜 상해수술비가 면책일까요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.퇴행성변화라고 하는 부분이 상해 면책에 영향을 주었다고 봅니다. 퇴행성변화는 손가락 관절을 많이 사용해 뼈를 싸고 있던 연골이 닳아서 생기는 퇴행성 질환으로 손가락을 과도하게 사용하다 보면 손가락 관절 주변의 근육, 힘줄에 반복적인 충격이 가해져 염증을 일으키고 손가락 관절염으로 발전하는 퇴행성변화로 본 것입니다. 이는 기왕증의 일종으로 상해로 보지 않게 됩니다. 상해는 외래성 외부의 충격에 의해서 우연성 예측할 수 없는 급격성 피할 수 없을 정도로 빠르게 인데 퇴행성변화는 기존에 손가락 관절에 일으켰던 문제로 인해서 발생한 것이기 때문에 내재성이며 예측이 되는 우연성에서 벗어나기 때문에 상해로 볼 수 없는 것입니다. 판독의가 퇴행성변화로 보면 상해로 볼 수 없기 때문에 따로 방법은 없습니다. 받는 방법은 기존에 퇴행성변화라는 판독을 안 받고 전적으로 외부의 요인에 의해서 발생한 것임을 증명해야 하는데요. 방법이 없습니다.보험 / 상해 보험25.04.2300
- 협심증이 의심되어 보험가입하고 병원가도 되나요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.협심증은 보험에 가입하면 90일 정도 면책기간을 가집니다. 90일 이내에 협심증으로 진단이 확정되면 보상을 받을 수 없습니다. 그러므로 현재 협심증에 대한 보험은 접어두시고 일단 협심증에 대해서 병원에 가서 치료 잘 받으시고 수술 받으시고 완쾌하시는 것이 좋을 것 같습니다. 면책기간 내에 협심증 확정되면 면책기간 이후에도 보장을 못 받습니다. 그러므로 지금은 일단 완치하고 5년 이후에 일반보험 가입을 심사받아보시고 잘 안되면 간편이나 유병자보험으로 알아보시는 것이 좋을 것 같습니다.보험 / 의료 보험25.04.235.01명 평가00
- 실손의료보험이 과잉진료에 반복적으로 이용되면 보험 재정에는 어떤 영향을 미치나요?안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.과잉진료가 반복되면 보험업계 재정이 악화되고 실손의료보험이 적자 늪에 빠지게 됩니다. 2023년 실손보험의 적자가 2조원에 육박합니다. 2022년 기준 1조 500억원이던 적자가 2조원일 정도이니 심각한 것입니다. 그러다보니 보험사에서는 적자를 메우기 위해서 실손보험료는 5년간 가파르게 상승을 했습니다. 그래서 보험 소비자들의 실손보험료에 대한 부담이 커지게 되는 것입니다. 즉 과잉진료는 결국 실손보험 소비자들에게 부담으로 다가오는 것입니다. 그러다보니 여러 보험회사에서 실손보험에서 손을 떼기도 합니다. 그래서 정부에서는 실손보험 손을 보기로 했고 5세대 실손보험에서는 보장범위를 축소하고 비중증, 중증으로 나누었고 기존 30% 자기부담에서 50% 자기부담으로 올려둔 상태입니다.보험 / 의료 보험25.04.2300