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상해기여도 소견서에 대해 궁금한게 있습니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.100% 보상이 되면 좋겠지만 의사소견서에만 의존할 경우에는 의사소견서에 상해기여도를 어느 정도로 보고 기록하느냐에 따라서 보험금도 달라집니다. 즉 경우에 따라 100% 보상이 안된다는 것입니다. 그래서 보험약관에 기왕증감액규정이 있는지를 보고 없다면 이것에 대해서 문제제기 하시고 담당 의사가 질병코드를 넣었을 경우에 상해기여도를 요구하므로 의사에게 질병코드를 삭제하고 상해코드를 넣어달라고 진단명 변경요청을 해보는 것 등이 있겠습니다. 그래도 안된다면 이런 상황이라면 손해사정인의 도움을 받아서 보험금청구를 해보는 것도 좋을 것 같습니다. 법원 판례에서는 상해기여도를 정함에 있어서는 반드시 의학상으로 정확히 판정하여야 하는 것은 아니고 변론에 나타난 기왕증의 원인과 정도, 상해의 부위 및 정도, 기왕증과 전체 상해와의 상관관계, 치료경과, 피해자의 연령과 직업 및 건강상태 등 제반사정을 고려하여 합리적으로 판단할 수 있다고 할 것이라고 판시하고 있습니다. 즉 반드시 의학적인 판단에 의할 것이 아니라 다양한 요인을 고려하여 종합적으로 판단해야 한다는 정도의 태도입니다. 상해기여도가 낮아지면 상해관련 보험금 수령액이 적어지므로 피보험자는 불리해질 수 밖에 없습니다. 보험사 보상과 직원들이 상해기여도를 요구하는 정도는 09년 7월 이전 실손 1세대 보험에서 한의원 통원시 질병이 면책되어서 일반상해의료비 한의원 치료를 많이 받고 진단서에 M코드와 S코드가 병행 진단 내려진 경우나, 척추관련 질환에서 질병코드와 상해코드 복합 진단이 내려진 경우 혹은 피보험자의 기저질환이 확인되어 상해치료를 악화시켰다고 판단하는 경우입니다. 보험사 보상과에서 질병으로 판단을 내려서 상해에 대해서 보상을 하지 않더라도 질병에 대한 보상항목이 있다면 질병으로 보상을 받을 수 있겠지만 이런 담보가 되어 있지 않은 경우에는 못 받게 됩니다. 그래서 약관의 규정을 잘 숙지해서 보상과 직원과 논리적으로 대응하는 것입니다. 약관에 기왕증 감액 규정이 있다면 삭감 지급이 가능하고 기왕증 감액 규정이 없다면 삭감 지급을 못합니다. 만일에 기왕증 감액 규정이 약관에 없다면 이것을 문제시할 수 있겠습니다. 다음으로는 담당 의사에게 재확인을 해서 상해사고인데 질병코드를 넣어서 진단을 내리는 경우가 있는데요. 이때 해당 의사에게 요청해서 진단명 변경을 요청합니다. 상해코드로 수정 발급하는 것입니다. 이렇게 해서 100% 보상이 가능하게 하는 경우도 있습니다.
보험 / 상해 보험
25.02.09
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개인보험 질병분류코드 관련문의드립니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.제가 볼때에는 장해진단서와 의사소견서 진료내역서를 첨부해서 청구하시면 보험금지급이 된다고 봅니다.다만 보험사에서 거절을 하게 된다면 사전고지의무 최소 3개월 내 병원이용내역 및 최대 5년 이후 병원이용내역에 대한 계약전 사전고지의무를 다하였는지 여부를 다하지 않아서 사전 고지의무위반에 의해서 면책사유가 되어서 지급거절을 하는 경우가 있고 상해에서는 직무위험도 사후 통지의무가 있어야 하는데 예를 들어서 사무직 1급 위험도에서 공장이나 건설직 농장직 일로 변경되었을 때에는 직무위험도가 2급이라서 이에 대해서 사후통지를 해야 하며 이사를 갔을 때에도 사후통지를 해야 합니다. 이러한 사전고지와 사후통지에 대한 이유가 없다면 다음으로 보험사에서 지급거절할 수 있는 이유는 보험 보장을 할 수 있는 약관에 따른 항목이더라도 그 항목인 상해가 우연성 급격성 외래성에 따른 것인지 구체적인 이유가 뒷받침되어야 합니다.즉 이를 증빙할 수 있는 충분한 정보와 서류가 첨부되어야 합니다. 질문자님께서 말씀하신 치료병원에서도 기왕증도 없고 상해에대한 개연성,인과관계가 높다고 상해코드로 장해진단서를 발행해주셨다고 했으니 그 장해진단서를 반드시 첨부하시고 의사소견서와 진료내역서를 첨부하시고 증거 사진도 있으면 좋습니다. 여기에도 거절이 된다면 추가자료를 문의해보시고 손해사정인을 대동해서 하는 방법도 있습니다. 이것도 안된다면 금융감독원에 신고해서 처분을 받는 방법이 있고 소송도 가능하겠습니다. 다만 제가 볼때에는 보험계약자로서의 의무를 다하셨다면 의사소견서 장해진단서라면 보험사에서 지급거절할 이유는 없다고 봅니다.
보험 / 상해 보험
25.02.09
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세계적인 거장들의 미술작품 전시회관련 궁금해서 질문 올립니다. 미술작품 전시회를 할때 보험을 가입하는지 궁금합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.해당 보험은 전시종합보험을 통해서 보상을 받게 됩니다. 전시종합보험이란 박물관, 미술관 및 문화재단의 소장품 또는 공개전시를 위하여 전시품의 포장, 운송, 보관, 설치, 전시, 회송의 전과정에 대하여 전시품의 파손 및 도난에 대한 포괄적 담보를 목적으로 하는 보험입니다. 보장범위는 기본적으로 전 위험을 담보하며, 특약으로 보험조건을 유동적으로 변경이 가능하고요. 주로 전시를 위하여 보관장소에서 전시장소로 이동중에 발생하는 위험이나 전시를 위하여 작품을 설치하는 과정에서 발생되는 위험, 전시 중 발생되는 위험으로 질문자님이 말씀하신 관람객이 실수로 전시품을 훼손시킨 경우 그리고 전시 종료 후 원소장자의 보관처로 이동 및 재설치 중 작품이 파손하는 위험 등을 보상하고 전쟁, 테러, 지진, 홍수, 잔존물포기 등 추가담보 가입도 가능하다고 합니다. 참고https://www.museins.net/blank
보험 / 재산 보험
25.02.09
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의료 보험이 밀리는 경우 할부로 낼수도 있는건가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.건강보험 체납보험료 분할납부신청이 있습니다. 국민건강보험법 시행규칙 별지서식 31호로 건강보험 체납보험료 분할납부신청서를 제출하면 됩니다. 본인 또는 대리인으로 신청할 수 있는데 신청방법은 방문이나, 팩스, 전화로 할 수 있으며 처리기간은 즉시 근무시간 내 3시간 처리가 되며 건강보험료를 3회 이상 체납했을 경우에 보험료의 분할납부승인을 받고자 국민건강보험 공단에 신청하는 민원이라고 보시면 됩니다. 참고https://www.gov.kr/mw/AA020InfoCappView.do?HighCtgCD=A05007&CappBizCD=14600000321&tp_seq=건강보험료를 분할 납부는 최대 12회까지 할 수 있는데 가입자의 부담을 줄이기 위한 것이고 대개는 분할납부 횟수는 5회에서 10회까지 가능하고요. 보험료를 3회 이상 체납했을 경우에는 체납보험료를 월단위로 최대 24회 분할 납부도 가능합니다. 정당한 사유없이 5회 이상 승인된 보험료를 납부하지 않으면 분할납부 승인이 취소되도록 합니다. 보험료의 분할납부는 국민건강보험법 제82조에 따르면 건보공단은 건강보험료를 체납한 세대의 성실 납부를 유도하기 위해서 운영하고 있는 것입니다.
보험 / 의료 보험
25.02.09
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보험 가입 후 건강 상태가 악화되면 보장 내용이 바뀌는지 궁금합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험 계약 시점에서 사전고지에서 건강상에 문제가 있다면 해당 질병에 대해서는 부담보 조건으로 보험설계가 이루어집니다. 그리고 질병보험에서는 면책기간을 두는데요. 90일의 면책기간을 두고 그 면책기간에 가입한지 얼마 안 된 상황에서 어떤 병에 걸리게 되는 경우 가입 전에 이미지 병에 걸린 상태로 가입을 했다고 간주해서 해당 질환에 대해서 부담보로 보험금 지급을 하지 않게 됩니다. 그래서 보험을 가입하고나서도 건강한 상태를 유지하기 위해서 노력을 할 필요가 있습니다. 그리고 보험 감액기간이라는 것이 있는데 보험에 가입한지 얼마 지나지 않아서 병에 걸리거나 수술을 받게 되는 경우에 가입 전에 이미 아픈 상태로 간주하고 보험금을 적게 지급하는 것입니다. 그리고 암보험이나 뇌출혈보험 등은 2년을 감액기간을 두고 일반적으로 50%를 감액기간동안 적게 지급하는 형태로 운영이 되고 있습니다. 이런 식으로 보장내용이 달라지고 또한 연령 혹은 병원을 이용한 정도에 따라서 보험료가 인상되기도 합니다. 보험을 온전하게 유지하려면 건강상태가 나빠지지 않도록 평상시에 건강관련 상식을 잘 듣고 해당 질환에 걸리지 않도록 주의해야 하고 4세대 실손보험의 경우에는 한번도 병원을 2년간 가지 않고 이용하지 않으면 10% 할인되고 건강한 사람에 대해서는 할인을 해주는 혜택도 있으며 1년에 100만원 안되게 실손을 이용하면 보험료가 유지되는 등 현재의 보험보장과 보험료를 유지하는 방법은 건강하게 보낼 수 있도록 평상시 운동과 영양섭취 및 환절기 건강관리에 주의하는 것입니다.
보험 / 의료 보험
25.02.09
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아기 아토피 치료이력 보험 가입문제 생기나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.피부아토피로 30일 이상 약처방과 7회 이상 통원은 사전고지해야 할 사항입니다. 그리고 아토피 치료로 3개월 내에 처방받고 통원을 하였기 때문에 피부 관련 질환에 대한 부담보를 합니다. 보험계약을 할때에 보험계약자는 사전고지의무가 있는데요. 이를 위해서 저는 항상 여기에 답변을 할때에 최근 5년까지 건강보험관리공단에서 의료이용내역을 보관하는데 그 의료이용내역을 사전고지 사항을 체크할 때 보기 위해서 다 제출 받기를 권하는 편입니다. 다만 5년 이내 의료이용을 전부 보는 것은 아니고 최대 5년까지 보는데 짧게는 최근 3개월 이내에 질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약 등을 받은 경우를 보고 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰이나 건강검진 등을 통해 추가검사(재검사)를 받은 경우도 봅니다. 5년 이내 의료이용은 7일 이상 입원이나 통원으로 치료나 수술을 받은 경우 혹은 질병확정진단이나 질병의심소견을 받은 경우등입니다. 따라서 해당 보험에 대한 부담보를 원치 않으신다면 피부 아토피를 완전히 나은 후에 최소 3개월 이후에서 최대 5년 이후에 가입을 연기하는 것도 있겠습니다.
보험 / 의료 보험
25.02.09
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특정 스포츠나 위험 활동을 할 경우 보험 가입이 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.상해급여의료비 보장종목에서 보상하지 않는 사항 중에는 전문등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩으로 발생한 상해에 대해서는 보상을 하지 않습니다. 그래서 일반보험에서 보상이 안되기 때문에 각 분야별로 전문보험에 가입을 해야 하는데 전문등반인 보험은 할증 보험료를 추가 납부하고 선택계약인 특수운동 중 상해 위험담보 특별약관을 추가로 가입해야 보상받을 수 있는데 현재 국내에서 김기택씨의 산119가 유일한 등산보험입니다. 스카이다이빙의 경우에는 국내에는 보험에는 레저보험으로 판매가 되고 월드 노마드라는 덴마크에서 영업을 하는 보험회사에서 스카이다이빙 보험 상품을 판매하고 있습니다. 그리고 스쿠버 다이빙 역시 국내에서 보장해주는 보험사는 없고 해외보험사에서 다이브어슈어, DNA,월드노마드 정도에서 보장을 해줍니다. 행글라이딩의 경우에는 대한민국 행글라이딩협회에서 전문인배상책임보험에 가입을 합니다. 그리고 수상보트는 수상레저보험에서 보상을 하겠습니다.
보험 / 상해 보험
25.02.09
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유병자 보험과 일반 보험의 가장 큰 차이점은 무엇인가요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.유병자보험은 질병 이력이 있어서 보험에 가입하기 어려운 소비자를 위해서 심사를 완화하는 대신 보험료를 높여서 일반보험에 보험료가 비싸다고 할 수 있습니다. 보장범위에서는 유병자보험은 만성질환자도 가입이 가능하지만 일부 보장 제한이 있습니다. 그래서 일반보험에 비해서 보장범위가 좁습니다. 가입조건에서는 유병자보험은 만성질환, 고령, 병력이 있는 사람이 가입을 하고 일반보험은 건강한 사람이 가입을 합니다. 또 유병자보험은 계약전 알릴 의무 사항인 고지의무가 일반보험에 비해서 적은 편입니다. 그래서 유병력자 보험을 간편보험이라고도 합니다. 유병력자 보험이 일반보험에 비해서 가입조건이 단순하고 수월합니다.
보험 / 의료 보험
25.02.09
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배우자와 함께 가입하면 보험료 할인이나 혜택이 있는지 궁금합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.부부가 함께 같은 보험사에 가입했을 때 보험료할인이나 추가혜택을 받는 것은 자동차보험에 가능합니다. 질병보험이나 상해보험 등의 실손이나 건강보험에서는 가능하지 않습니다. 그래서 자동차보험에서만 가능한데 부부한정운전특약이 있겠습니다. 보험료 절약, 배우자의 안전운전 점수로 보험료 할인 등이 있겠습니다. 부부 한정운전 특약을 가입할 경우 기명피보험자와 배우자 이외의 사람이 낸 사고에 대해서는 대인배상1(책임보험)에서만 보상받을 수 있겠습니다.
보험 / 저축성 보험
25.02.09
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청년도약계좌 가입 조건이 어떻게 되나요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.청년도약계좌는 가입일 기준 만 19세부터 만 34세 이하의 청년이어야 하는데 군복무 기간 2년까지 했다면 만 37세 가입도 가능합니다. 나이만 충족되어서는 안되고 또한 일정 수준의 개인 및 가구 소득 요건을 충족해야 합니다. 소득요건은 현재 직전 과세기간 총 급여액이 7500만원 이하이거나 종합소득금액 6300만원 이하인 경우에 가입이 가능한데 직전 3개 과세기간 중 1회 이상 금융소득종합과세 대상에 해당하면 가입 대상에서 제외됩니다. 그리고 개인소득 연 6000만원 이하이고 가구 소득이 중위소득의 180%이하인 청년이어야 합니다. 개인소득은 근로소득과 사업소득 모두 포함해서입니다. 참고https://www.banksalad.com/articles/%EC%B2%AD%EB%85%84%EB%8F%84%EC%95%BD%EA%B3%84%EC%A2%8C-%EC%A1%B0%EA%B1%B4%EB%B6%80%ED%84%B0-%EC%8B%A0%EC%B2%AD%EA%B9%8C%EC%A7%80-%EB%AA%A8%EB%91%90-%EC%A0%95%EB%A6%AC
보험 / 저축성 보험
25.02.09
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