상해기여도 소견서에 대해 궁금한게 있습니다
현재 보험사 측에서 상해로 청구한 건을 질병으로 몰고 가는데요, 그래서 내일 상해가여도가 포함된 의사 소견서를 제출할 예정입니다.
상해 기여도 소견서가 만약 100%가 아닌 80~90%라면 상해 보험금에서 80%-90%만 보상해주나요 아님 상해 소견이 높기에 상해 보험금을 100% 보상 해주나요
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
상해기여도가 80~90프로로 소견서에 기재되면, 보험사에서 지급하는 보험금은 그 비율에 맞게 조정될 수 있습니다. 예를 들어, 상해기여도가 80프로로 판정되면 보험금에서 80프로만 보상받을 수 있습니다. 따라서 상해기여도가 높다고 해서 자동으로 100프로 보상이 이루어지지 않으며, 보험약관에 명시된 규정에 따라 달라질 수 있습니다. 상해기여도가 낮아지면 수령액이 줄어들 수 있으므로, 의사에게 진단서를 수정해달라고 요청하거나 보험사와 논의하여 정확한 보험금 지급을 받는 것이 중요합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
기여도에 따른 일부지급은 불가합니다.
발생한 사고와 상당한 상해기여도가 있다면 가입금액 전액 지급대상입니다.
안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.
손해배상 사고인 경우 과실과 별개로 질병기여도를 공제합니다.
개인보험의 경우, 청구하는 보장에 따라, 가입하신 보험약관에 따라 다 다릅니다.
보험약관에 상해기여도 있는 보험이라면 상해기여도 80%면 80%만 지급합니다.
상해기여도가 포함되어있지 않은 보험은 100% 지급을 해줍니다.
보험약관 확인해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
100% 보상이 되면 좋겠지만 의사소견서에만 의존할 경우에는 의사소견서에 상해기여도를 어느 정도로 보고 기록하느냐에 따라서 보험금도 달라집니다. 즉 경우에 따라 100% 보상이 안된다는 것입니다. 그래서 보험약관에 기왕증감액규정이 있는지를 보고 없다면 이것에 대해서 문제제기 하시고 담당 의사가 질병코드를 넣었을 경우에 상해기여도를 요구하므로 의사에게 질병코드를 삭제하고 상해코드를 넣어달라고 진단명 변경요청을 해보는 것 등이 있겠습니다. 그래도 안된다면 이런 상황이라면 손해사정인의 도움을 받아서 보험금청구를 해보는 것도 좋을 것 같습니다.
법원 판례에서는 상해기여도를 정함에 있어서는 반드시 의학상으로 정확히 판정하여야 하는 것은 아니고 변론에 나타난 기왕증의 원인과 정도, 상해의 부위 및 정도, 기왕증과 전체 상해와의 상관관계, 치료경과, 피해자의 연령과 직업 및 건강상태 등 제반사정을 고려하여 합리적으로 판단할 수 있다고 할 것이라고 판시하고 있습니다. 즉 반드시 의학적인 판단에 의할 것이 아니라 다양한 요인을 고려하여 종합적으로 판단해야 한다는 정도의 태도입니다. 상해기여도가 낮아지면 상해관련 보험금 수령액이 적어지므로 피보험자는 불리해질 수 밖에 없습니다.
보험사 보상과 직원들이 상해기여도를 요구하는 정도는 09년 7월 이전 실손 1세대 보험에서 한의원 통원시 질병이 면책되어서 일반상해의료비 한의원 치료를 많이 받고 진단서에 M코드와 S코드가 병행 진단 내려진 경우나, 척추관련 질환에서 질병코드와 상해코드 복합 진단이 내려진 경우 혹은 피보험자의 기저질환이 확인되어 상해치료를 악화시켰다고 판단하는 경우입니다. 보험사 보상과에서 질병으로 판단을 내려서 상해에 대해서 보상을 하지 않더라도 질병에 대한 보상항목이 있다면 질병으로 보상을 받을 수 있겠지만 이런 담보가 되어 있지 않은 경우에는 못 받게 됩니다.
그래서 약관의 규정을 잘 숙지해서 보상과 직원과 논리적으로 대응하는 것입니다. 약관에 기왕증 감액 규정이 있다면 삭감 지급이 가능하고 기왕증 감액 규정이 없다면 삭감 지급을 못합니다. 만일에 기왕증 감액 규정이 약관에 없다면 이것을 문제시할 수 있겠습니다. 다음으로는 담당 의사에게 재확인을 해서 상해사고인데 질병코드를 넣어서 진단을 내리는 경우가 있는데요. 이때 해당 의사에게 요청해서 진단명 변경을 요청합니다. 상해코드로 수정 발급하는 것입니다. 이렇게 해서 100% 보상이 가능하게 하는 경우도 있습니다.