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본인부담상한제에 대해서 알고싶어요

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.본인부담상한제는 알고 계신 내용도 상이합니다. 아래의 내용을 참고하셔서 보시면 좋을 것 같아서 다시 이야기 드립니다.1. 목적과도한 의료비로 인한 가계부담 완화를 위하여 가입자(피부양자 포함)가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인 일부부담금총액이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도로 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하는 제도입니다.2. 대상연간(1.1.~12.31.) 개인이 부담한 총 본인일부부담금이 개인별 본인부담 상한액을 초과하는 가입자(피부양자 포함)가 지급대상이 됩니다.단, 본인일부부담금은 수진자가 부담한 진료비 중 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분, 장애인보조기기 등은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정됩니다.수진자 사망시 「민법」 제1000조의 상속순위에 따라 상속인에게 지급하며 동순위의 상속인이 수인인 경우에는 최근친을 선순위로 하고, 배우자의 상속 순위는 직계비속이나 직계존속이 있는 경우 그 상속인과 동순위로 상속인이 되고 직계비속이나 직계존속이 없는 경우 단독 상속인이 됩니다.3. 적용방법(사전급여) 동일한 요양기관에서 연간(1.1.∼12.31.) 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액(’25년 기준 826만 원)을 초과할 경우 환자는 826만 원까지만 부담하고 초과하는 금액을 요양기관에서 공단으로 청구하면 공단에서 요양기관으로 지급합니다.※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외(사후급여) 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과할 경우 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다.(사전급여 적용된 금액은 제외)※ 기준보험료 결정 이전 개인별 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(‘25년 기준 1,074만 원)을 초과하여 공단이 확인하는 경우 매월 그 초과액을 계산하여 지급4. 제공방법공단에서 본인부담상한액 초과금 지급대상자에게 안내문(지급신청서 포함) 발송 후 신청가능합니다.

보험 / 의료 보험

25.10.21

5.0

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