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2013년도 의료실비 보험산정식 문의

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.2013년도 의료실비 보험 산정식 및 관련 규정은 다음과 같습니다.-일반적 기준-2013년도 가입하신 실손보험은 일반적으로 표준화 이후 2세대 실손보험에 해당될 가능성이 높습니다. 2세대 실손보험은 1세대 실손보험과 비교하여 자기부담금이 발생하기 시작한 시점의 보험상품입니다.-일반적인 보험금 산정 방식보험금은 보통 실제 본인이 부담한 의료비에서 계약 시 정해진 자기부담금을 공제한 금액을 기준으로 산정됩니다. 즉, 건강보험 급여 항목 중 본인 부담금과 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금을 차감하여 지급합니다.자녀분이 대학교 직원 할인을 받아 의료비 20만 원 중 10만 원이 감면되고, 선생님께서 실제 부담하신 금액이 10만원인 경우. 그리고 상급종합병원 외래 진료 시 공제금액이 2만 원이라고 하셨습니다.이 경우, 보험금 지급 기준이 되는 실제 본인이 부담한 의료비는 할인 후 선생님께서 직접 지출하신 10만 원이 됩니다. 보험사는 일반적으로 할인이나 감면된 금액이 아닌, 피보험자가 실제로 부담한 금액을 기준으로 보험금을 산정/보장합니다.따라서 계산식은 다음과 같이 적용될 가능성이 높습니다.-실제 본인 부담금: 10만 원-상급종합병원 외래 공제금액: 2만 원따라서 보험금 지급 예상액은10만 원 (실제 본인 부담금) - 2만 원 (상급종합병원 공제) = 8만 원즉, 할인 전 금액인 20만 원이 아닌, 할인 후 선생님께서 실제 부담하신 금액인 10만 원을 기준으로 공제금을 차감하여 보험금이 산정 될 가능성이 높습니다.관련 규정은 이렇습니다.-일반적인 실손보험 약관 내용실손의료보험 약관에서는 보험금 지급 시 '실제 부담한 의료비'를 기준으로 한다는 조항이 명시되어 있습니다. 이는 제3자로부터 보상받은 금액 '직원 할인으로 인한 감면액' 은 공제하고, 피보험자가 최종적으로 부담한 금액만을 보상 대상 의료비로 간주한다고 생각을 하시면 되실 것 같습니다.따라서 결론은선생님의 경우 대학교 직원 할인으로 감면받은 10만원은 보험금 산정 시 고려되지 않습니다. 선생님께서 실제로 지출하신 10만 원을 기준으로 보험금이 계산이 되실껍니다. 따라서 10만 원에서 상급종합병원 외래 공제금액 2만 원을 차감한 8만 원을 지급받는 것이 일반적인 경우에 해당한다고 보시면 될 것 같습니다.도움이 되셨길 바래요~

보험 / 의료 보험

25.05.14

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