법률 및 판례, 약관에 기반한 정확한 답변 드리겠습니다.
의료 보험
Q. 출산 후 청구했더니 실사가 나온다네요
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.아마도 인큐베이터 부분때문에 나오는 것 같습니다.전부 다 고지하셨다면 크게 문제되는 부분은 없습니다.감사합니다.
저축성 보험
Q. 강아지 물림 사고 처리를 어떤 방식으로 하면 좋을까요?
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.민법 759조(동물 점유자의 책임)에 따라 피해자분에게 배상책임이 발생하였고어머니께서 가입하신 일상생활배상책임보험 또는 가족일상생활배상책임보험 등으로 처리하셔야합니다.피해자분께서 통원치료 시행시 치료비 위자료 등 검토될 수 있습니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 실손보험에서 비금여 진료 항목이 청구 제한을 받는 이유는?
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.케이스가 너무 많기에 가장 빈도수가 높은 것 위주로 답변 드리겠습니다.진단 받으신 질병과 무관한 검사시행시(검진 등), 치과 비급여, 한방 비급여, 영양제 투여(링겔로 맞는 수액 등 포함)실손의료비 보험은 피보험자의 치료비용을 자기부담금을 공제하고 지급하는 보험으로 위에 해당하는 내용은 치료비용으로 인정될 수 없고(약관상 보상하지 않는 사항에 기재된 내용이 훨씬 많고 가입시기별 내용도 다릅니다.)치과 비급여나 한방 비급여는 보험회사가 보상을 다 해주게 되면 보험제도가 유지될 수 없거니와보상되는 상품이 만들어졌다고 해도 보험료를 100만원씩 받게되는데 그렇다면 가입하실 분이 극히 소수가 될 것이고 시장성이 소멸하게 됩니다.뿐만 아니라 보험은 다수의 동일한 위험그룹에서 대수의 법칙에 따라 보험사고 발생율을 예측하고 보험료를 책정하는 것이기에 그룹의 구성원 수가 적으면 보험사고 발생율의 편차가 발생하여 이러한 상황 또한 보험제도를 유지할 수 없는 요소가 됩니다.주사위를 많이 굴릴수록 1/6로 수렴하지만 적게 굴리면 확률에 수렴하지 않는 내용과 같습니다.보험제도를 원만하게 운영하고 시장성이 있게 보험상품을 출시하고 다수의 가입자들이 유지되게 하기 위하여 보상하지 않는 손해 소위 약관상 면책사유가 존재하는 것입니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 부모님께서 만성질환으로 약값 부담이 커지고 있는데 의료보험 활용 및 지원제도가 있나요??
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.만성질환이라고 표현하셔서 어떤 질환인지는 모르겠으나중증질환 또는 희귀질환의 경우 산정특례라는 제도가 있으니 산정특례 적용대상 질병인경우 혜택을 받아보시는 것도 좋을듯합니다.또한 약제가 급여약제에 금액이 큰 경우에는 본인부담상한제 제도에 의하여 환급금이 발생할 수 있으니 이 부분도 참고하시면 되실 것 같습니다.본인부담상한제 제도는 소득분위에 따라 정해놓은 본인부담금액을 1년간의 급여일부본인부담금 합산한 금액이 초과한 경우 차액분을 환급해주는 제도입니다. 본인부담상한제 제도에 의하여 환급금이 발생할경우 초과한 다음 해 7월경쯤부터 건강보험공단으로부터 환급신청서가 부모님 자택주소 우편으로 송부됩니다.소득 및 재산이 기초생활수급자 신청기준에 부합한다면 기초생활 수급자 의료급여도 고려해보시는 것도 방법이 될 수 있습니다.승인이 된다면 보호 1종 또는 보호 2종 변경되며 진료비와 약제비의 부담금이 급격히 감소합니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 암수술급부금에 지급에 관한 질문입니다. 손해사정사님들 부탁드려요.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.다른 작성글과 구체적 사실관계가 다르게 작성되어 있어 보충적으로 작성합니다.다른 작성글의 구체적 사실관계혈관종으로 추정되었던 조직 절제 및 조직검사 후 암 진단추정하기에 피부암 진단 받으신 것 같습니다.암수술 시행기재하신 내용 중 암수술급부금의 약관상 내용이 암의 치료를 직접목적으로 수술하신경우 보상한다고 되어있을 것입니다.최초 절제 및 조직검사는 암의 직접치료 목적이 아닌 진단을 위한 생검으로 볼 수 있으며 약관상 보상하는 손해에 부합하지 아니하여 보상이 어려울 것입니다.현재 작성글의 구체적 사실관계암 진단1차 모즈수술 시행2차 모즈수술 시행이 경우에는 1차 수술과 2차 수술 암수술급부금 청구 대상이 되며 수술기록지(OPRATION RECORD), 주치의 소견서 등을 제출하여 2차 수술에 대하여 암의 직접치료목적 수술임을 증명한다면 보상검토 가능할 것으로 사료됩니다.감사합니다.
상해 보험
Q. 보험 직업/직무 강제해지 사유 되나요??
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.현재 대학생이시면서 주방보조원 업무를 하고 계시다면 추가통지는 안하셔도 될듯합니다.다만 현재 다른 업무를 하고 계시는 등 주방보조원 업무를 더 이상 하지 않거나 현장직 또는 사무직으로 변경된 경우통지의무(상법상 계약 후 알릴의무)대상이 되니 그때 통지하시면 되십니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 실비청구를 해야하는데 해지했을때..
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.병원진료 보신 일자 기준으로 해당일자가 바꾸기 전 실손의료비인경우에 해당계약내용으로 보상처리가능하시며다만 실손의료비 상품 변경 이후 일자에 병원진료 보신 것이라면 변경된 계약의 내용에 따라 보상처리 가능합니다.감사합니다.
의료 보험
Q. 역아로 인해 제왕절개 수술 청구 가능할까요?
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.2페이지 이미지가 가입하신 약관의 수술분류표가 맞다면 제왕절개만출술의 경우 사유를 불문하고 보상되지 않습니다. 보상하는 수술에 제왕절개만출술이 포함되어 있는 경우에 선택적 제왕절개가 아닌 둔위태만 또는 응급조산에 의한 제왕절개 등 시행시 보상되실 수 있으나해당약관의 경우 제왕절개 만출술 자체를 보상하지 않는 내용으로 하고 있어서 보상이 어렵습니다.감사합니다.
손해사정사 자격증
Q. 손해사정사회사 지원했는데 저는 자격증이없습니다
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.보조업무를 하시게 되며 손해사정 보조인 등록에 있어서는 다음과 같은 조건이 있습니다.손해사정사 1차시험 합격자, 해당분야 손해사정 경력 2년, 4년제 대학 보험금융학과 졸업 등입니다.4종은 인보험 중 제3보험 분야(질병, 상해, 간병)를 말하며 일반적으로 생각하시는 사망, 후유장해, 각종 진단비, 수술비, 실손의료비 등을 포함합니다.조사는 주로 고지 및 통지의무(상법상 계약 전 또는 계약 후 알릴 의무) 위반 여부, 입원 또는 치료적정성 여부, 이륜차사고 부담보특약 해당 여부, 원인불명 사망사고 원인확인, 후유장해 인정여부 등이 있습니다.감사합니다.
저축성 보험
Q. 2세대실손 mri 영상판독지 비용도 지급받을수
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.MRI 검진으로 촬영하시는 경우에는 약관상 보상하지 않는 사항에 해당하여 보상이 어렵고질병이 있어 치료목적으로 촬영하시는 경우 보상가능하십니다.치료목적으로 촬영시 병원에서 제공하는 할인금액은 보험금 산정시 보상금액에서 제외되며실제본인부담금에서 자기부담금을 공제하고 보상됩니다.감사합니다.