안녕하세요. 안창훈 전문가입니다.
상해 보험
Q. 자동차운전 부상치료비 관련 질문 입니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 왜 같은 보험인데 보상금이 다를까?1. 보험 설계 방식(특약 차이)다이렉트 상품은 보험료가 저렴한 대신 보장 범위가 좁은 경우가 많습니다.설계사를 통해 가입한 상품은 특약 구성이 더 다양하고 상세하게 설계되었을 가능성 ↑예: 치아보철치료특약, 상해치료확장특약, 상해처치비특약 등이 들어간 경우➡ 30만 원 보상은 이 특약들 덕분에 가능했을 수 있어요.2. 청구 과정 및 서류 준비 차이다이렉트 가입자는 보통 혼자 청구 진행서류 누락, 보장되는 항목 누락 가능설계사를 통한 청구는 전문가가 청구 서류 코칭치료 목적에 맞는 진단서/차트 요청 및 제출 가이드동일 진료도 상해 직접 연관성 강조 → 심사에 유리참고해주시면 좋을거 같습니다
상해 보험
Q. 그리고 예를 들어 치아파절로 3번 치아를 치료 받는데,
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.🔍 보험금 지급 심사에서 주의할 점보험사는 "사고로 인한 직접적인 손해"만을 보상 대상으로 보기 때문에,차트에 기재된 치료 내역이 사고와 무관한 일반적인 치료로 보일 경우보험금 지급을 제한하거나 감액할 수 있습니다.예를 들어:3번 치아 파절 → 명확한 상해로 인정 가능2번, 4번 치아의 교합 조정 →사고로 인한 부수적 영향이라면 인정 가능하지만 단순한 기능 개선이나 비상해성 처치로 해석되면 비보상 사유가 될 수 있음✅ 음식물 배상보험의 경우음식물로 인한 치아 손상(예: 돌, 조개껍질 등)은 일부 특약에서 보상 가능하지만 보험사는 사고와 관련 없는 기존 치아 상태나 확장 치료가 포함되면 부분 보상 또는 지급 거절 가능성 있음차트 기재가 보험사의 판단 기준이 되므로 신중히 기재되는 것이 중요✅ 일반상해의료비 보험의 경우우연한 외래 사고로 인한 손상에 한해 보장2번, 4번 치아 치료가 예방적·계획적 조정으로 보이면 해당 치료비는 제외될 수 있음💡 실전 팁치과 진료기록 작성 시3번 치아는 "외상(사고)에 의한 파절 및 처치"로 명확히 표기2번, 4번은 "교합 안정화를 위한 보조 조정"처럼 부수 조치임을 명확히 기록보험 청구 시 진단서 또는 소견서에2번, 4번 치료가 사고 치아인 3번과 기능적 연관이 있음을 설명하면 유리사진, 방사선 등 객관적 자료 제출도 보상심사에 도움✋ 결론✔️ 보상 가능 여부는 차트 및 진단서 작성 방식에 따라 달라질 수 있습니다.✔️ 보험사는 상해 직접 치료 vs 일반 치료 구분을 매우 민감하게 보므로, 차트 기재 시 이를 고려해야 합니다.
의료 보험
Q. 태아보험은 임신 후 언제 드는게 맞나요????
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 태아보험, 언제 가입하는 게 좋을까?🔹 가장 이상적인 가입 시점: 임신 16주 이내!임신 주수가입 가능 여부비고임신 초기 (4~16주)가입 가능 (가장 추천)대부분 보험사 가입 가능, 태아 특약 보장도 풍부17주~22주보험사마다 가능 여부 다름일부 보험사만 가능, 보장 내용 축소될 수 있음23주 이후가입 어려움태아질환 가능성 증가로 대부분 가입 거절됨🤰 왜 16주 이전이 좋을까?태아보험의 핵심 특약 (선천성질환, 인큐베이터 비용 등)은 임신 초기일수록 제한 없이 가입 가능임신 중기 이후에는 보험사에서 위험 부담을 이유로 보장 제외 or 가입 거절 가능임신 초기에 태아의 건강상태 확인 전이라도 선제적으로 가입하는 것이 유리💡 특히, 기형아 검사(정밀초음파) 전에 가입하면 심사에 유리합니다!📌 태아보험, 어떤 보장이 있나요?보장 항목설명임신 중 보장유산, 조산, 입덧입원, 임신중독증 등출산 전후 보장인큐베이터 비용, 저체중아, 선천성 질환 등아기 출생 후 보장질병, 상해, 입원, 수술, 암 등 평생 보장 가능🍼 팁: 태아보험은 '자녀보험'의 시작입니다!태아보험은 단지 임신 중 보장만을 위한 게 아니라,출생 이후 자녀의 보험으로 자동 전환되기 때문에 출생 전 미리 준비하는 보험이에요.✋ 이렇게 준비해보세요!임신 확인 후 바로 준비 (8~12주쯤 상담 추천)여러 보험사 비교 필수 – 보험사마다 특약 조건과 가격 차이 큼태아 특약 포함 여부 확인 – 선천성 질환, 인큐베이터 등 꼭 체크!참고하시면 좋을듯 합니다
의료 보험
Q. 우리가 내고있는 건강보험과 실손보험의
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 건강보험 vs 실손보험 차이 한눈에 보기항목건강보험 (국민건강보험)실손보험 (민간 실손의료비보험)운영 주체정부 (공공 보험)민간 보험사가입 대상전국민 의무가입개인의 선택에 따라 가입보장 범위의료비 일부 지원 (급여 항목)본인 부담금, 비급여 항목 보장보장 방식진료비의 일부를 건강보험공단이 부담건강보험 적용 후 남은 비용을 보장예시진료비 10만원 중 7만원은 건강보험 부담, 3만원은 본인이 냄그 3만원 중 일부를 실손보험이 다시 보장🔍 적용 흐름 예시로 설명드릴게요🧑⚕️ 예: 감기로 병원 방문 (진료비 50,000원)병원 접수 → 건강보험 적용건강보험 적용 후, 본인부담금이 예를 들어 15,000원 발생약국에서도 처방약 구입 → 5,000원 본인부담금 발생이 총 20,000원을 실손보험에 청구하면,자기부담금(보통 10~20%)을 제외한 금액이 실손보험금으로 지급됩니다.즉, 실손보험은 "건강보험으로 처리하고 남은 비용을 보전" 해주는 보험이에요.🧠 이해 포인트 요약건강보험은 "국가가 도와주는 의료비 할인제도"실손보험은 "내가 낸 병원비를 다시 일부 돌려받는 제도"둘 다 있으면 병원비 부담이 훨씬 줄어들어요!💡 실손보험이 특히 유용한 경우는?MRI, 초음파, 도수치료 등 비급여 항목중증 질환이나 고액 진료 시 본인부담금이 큰 경우차이에 대해 정리해드렸습니다.
의료 보험
Q. 실손의료비 청구를 하고 싶은데 복잡하네요
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 보험 청구 사유 용어 정리용어의미예시입원병원에 1일 이상 입원한 경우골절로 병원에 5일 입원수술입원 여부와 관계없이 의사의 집도 하에 수술을 받은 경우맹장 수술, 백내장 수술 등통원입원은 하지 않고 병원을 당일에 방문하고 귀가한 경우감기로 병원 진료 받고 귀가실손입원실손의료보험 기준으로 입원 치료 후 발생한 의료비를 청구병원에 3일 입원 후 진료비 영수증 제출실손통원실손의료보험 기준으로 외래 진료 및 약국 비용을 청구외래 진료비 + 처방약 구입비 청구🧾 좀 더 쉽게 설명드리면"입원/수술/통원"은 보통 정액형 보험(진단비나 수술비 보험) 청구 시 선택합니다.이때는 입원 일수나 수술 종류에 따라 정해진 금액이 나옵니다."실손입원/실손통원"은 실손의료보험 청구 시 선택합니다.영수증 금액에서 자기부담금을 제외하고 실제 쓴 만큼 돌려받습니다.궁금하신 내용으로 정리 를 해봤습니다.
의료 보험
Q. 3세대와 4세대 실비 차이를 잘 모르겠어요
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 1. 가입 시기세대가입 시기3세대2018년 4월 ~ 2021년 6월4세대2021년 7월 ~ 현재✅ 2. 보장 구조항목3세대4세대보장 대상급여 + 비급여 (일반)급여 + 비급여 (분리 관리)보장 방식통합형급여/비급여 분리형🔹 3세대는 급여와 비급여를 하나의 통합 한도로 보장하지만🔹 4세대는 급여와 비급여 항목을 분리해서 보장합니다.✅ 3. 비급여 의료 이용에 따른 보험료 변동항목3세대4세대보험료 할증/할인없음있음 (의료 이용량에 따라 최대 3배 할증 또는 할인)🔸 4세대는 비급여 진료를 자주 이용하면 보험료가 인상될 수 있는 구조입니다.🔸 반대로 이용을 자제하면 보험료 할인 혜택도 있습니다.✅ 4. 도수치료 등 특정 비급여 항목의 제한항목3세대4세대도수치료, 증식치료 등연간 횟수 제한 없음연간 횟수 및 금액 제한 (예: 50회 또는 350만원)✅ 5. 자기부담금 차이항목3세대4세대급여90% 보장 (10% 본인 부담)동일비급여80% 보장 (20% 본인 부담)동일하지만, 고액의 비급여 항목은 추가 제한 가능✅ 총평항목3세대4세대보장 폭상대적으로 넓음통제 강화됨보험료상대적으로 비쌈상대적으로 저렴함 (하지만 비급여 이용 많으면 인상됨)의료 이용자유로움사용량에 따라 보험료 영향 있음🔎 정리하면:3세대는 상대적으로 자유로운 구조이지만, 보험료가 비싸고 손해율이 높아 보험사들이 기피합니다.4세대는 건전한 보험 운영을 위해 비급여 통제와 보험료 차등 구조를 도입했습니다.3세대와 4세대의 차이를 비교 해드렸습니다.
의료 보험
Q. 실손보험이 5세대가 나온다고하는데 어떻게 달라지는건가요?
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.✅ 실손보험 5세대, 어떻게 달라졌나요?5세대 실손의료보험은 2021년 7월부터 판매되기 시작한 상품으로, 기존 1~4세대 실손보험과 비교해 "의료이용에 따라 보험료가 달라지는 구조"가 핵심입니다.아래에 주요한 차이점을 정리해드릴게요:🔍 1. 비급여 항목 집중 관리비급여 의료 이용이 많은 사람에게 보험료를 더 부과합니다.최근 이슈가 된 과잉진료 및 비급여 남용을 줄이기 위한 목적이에요.🔍 2. 3년 단위 보험료 차등 조정3년 동안의 비급여 진료 이용 실적을 기준으로 보험료가 차등 조정됩니다.예: 과거 3년간 병원 자주 간 분은 최대 300%까지 보험료 인상 가능.🔍 3. 급여/비급여 구분 보장기존 실손은 한 번에 보장했지만,5세대는 급여 항목(건강보험 적용)과 비급여 항목(비적용)을 나누어 각각 보장합니다.🔍 4. 자기부담금 강화비급여 진료에 대한 자기부담금 비율이 높아졌습니다.급여: 10~20% 수준비급여: 최대 30% + 최소 10만 원 이상해당 내용으로 바뀐다고 합니다. 1세대가 혜택면에선 훨씬 좋습니다.
의료 보험
Q. 주의력검사 의료보험 관련해서 문의드려요~
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.ADHD 관련 검사 및 치료는 실손보험에서 대부분 보장 되지 않습니다.단 가입한 보험의 특약 내용이나 진단 시기, 진단명에 따라 일부 예외 사항이 있을수도 있습니다.
의료 보험
Q. 아버지 사망후 의료 보험 어떻게 되는건가요?
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.사망신고가 먼저 자동연결이 되어 건강보험공단에 별도로 사망신고를 하지않아도됩니다.피부양자 여부에 따라 처리방식이 틀려집니다아버지가 직장가입자(건강보험 본인)사망 시 피부양자(가족)는 자동으로 자격 상실됨.➡️ 가족 중 직장가입자가 있으면 그분의 피부양자로 변경 가능아버지가 지역가입자(세대주)사망 시, 가족 중 다른 사람이 세대주로 변경되어➡️ 건강보험을 승계하거나, 새로운 지역가입자로 등록해야 합니다
의료 보험
Q. 대학병원 검사비를 실비청구 하려는데
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.세부내역서에 CT와 내시경이 같은 날짜로 기재되어 있다면, 실손 보험은 1일 기준으로 판단하여 25만원까지만 보상될 확률이 높아보입니다.