보험사에서 당위성을 주장하며 실비, 수술비 모두 지급하지 않아요.

Question

실손보험에 수술비도 포함되어 있어요.

보험사에서 수술할 필요성이 없는 수술을 진행하였다면서

처음에는 미용상 어쩌고..

그러더니 다음에는 미용이란 말을 싹 빼고 수술 당위성 어쩌고..

그 다음에는 관혈 수술이 아니다 어쩌고..

약관에는 관혈, 비관혈 가리지 않고 보상한다 적혀있어요.

그렇게 수술비는 물론이고 실비마저 위에 내용을 근거하면서 부지급 통보했어요.

받고 싶으면 의료자문 동의하라 권유했고요.

알아보고 개인손해사정사 고용해서 동시감정 진행했어요.

아쉽게도 실비 한해서만 지급 받았어요.

손해사정사님이 분쟁이 있는 건이라 당장은 받기 어려울거라며 실비라도 받아내 다행이라고..

질문 있어요.

수술비는 주지 않았다는건 수술 당위성이 인정되지 않은 뜻인데 어떻게 실비는 지급한 것일까요?

분명 실비 역시 당위성이 인정되지 않아 지급 대상에 포함되지 않는다 했거든요.

보험사는 처음부터 끝까지 죄다 모순적인 것 같아요.

Answer 1

안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.

보험사에서 어떤 논리로 그런 주장을 펼치는 것인지 확인이 필요합니다. 처음에는 수술 당위성이 인정되지 않아 수술비와 실비 모두 지급하지 않겠다는 입장으로 보이는데 이제 실비는 지급하였다면 뭔가 입장이 변화되었다는 것입니다. 보험사에 문의하시거나 담당 손해사정사님께 여쭤보셔야 알 수 있을 것 같습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

구체적 사안마다 다르기에 일관적인 답변은 어렵지만 문의하신 사항으로 추측컨대,

실비 지급받으신것은 미용목적이 아닌 치료 목적을 인정받으셨을 듯하구요.

수술의 정의에 부합하지 않는다고 판단되어 수술비는 지급되지 않았을 가능성이 큽니다.

부지급된 부분에 대해서는 명확히 사유를 문서로 요청하시면 받아보실수 있으실거예요.(면책에 대한 서류요청)

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

정확한 수술명과 진단코드 등의 명기되어 있지 않기에 파악이 어렵습니다.

다만 의료자문이나 동시자문을 진행하였다면 해당 내역을 토대로 보험사에서 보험금을 지급한 것으로 사료되니 고용한 손해사정사를 통해 동시감정 내역을 확인하여 검토해보시는 것을 추천합니다.

Answer 4

좀 더 구체적이 내용검토를 해야 할 듯 합니다.

진료기록과 보험회사에서 지급거절한 사유등에 대한 검토가 필요합니다.

또한 실비만 지급받았기에 지급받을 당시 서류작성이 있었는지도 검토를 해야 할 것입니다.

개인적인 생각으로는 실비만 받은 것은 부당해보이기에 금감원 민원이나 소송을 해보시는 것도 좋을 듯 합니다.