보험사에서 산재인지 모르고 지불한 돈을 토해내라고 합니다
회사에서 일을 하다 다쳐서 디스크가 터져 산재처리를 받았습니다.
곧바로 입원하여 검사, 수술을 진행했고 퇴원후 통원치료를 꾸준히 받았습니다.(물리치료는 산재처리되어 제가 결제 안했고, 도수치료만 제가
결제했습니다.)
산재신청하기 전에 제 돈으로 전부 입원 수술비 결제했고, 통원치료를 받으며 제 실비보험 담당자인 설계사분께 문의를 드렸습니다.
산재신청했는데 입원비, 수술비 실비 신청이 되는지
도수치료도 받으면 좋다는데 이것도 실비로 90프로 나오는지(제 실비보험이 90프로 짜리 입니다)
도수치료 횟수 제한이 있는지
설계사 분께서는 산재처리 되지 않는 부분에 대해선 전부 90프로 나올 거고 도수치료도 동일하니 매일 받아도 무방하다는 답변을 받았습니다(통화 녹음도 있습니다)
그래서 설계사분 말을 믿고 꾸준히 치료를 받았고, 입원비와 수술비 부분은 90프로 실비로 입금을 받았습니다.(입원수술비 총 365만원 나왔고, 실비로 300만원 돌려받았습니다)
그 후 통원치료는 제 카드로 선결제 한 후 병원서류를 모아뒀다가 한번에 실비 신청을 넣었습니다.(총 병원비 120만원 지불했고, 100만원쯤 돌려받겠구나 예상했습니다)
그런데 보험사에서 자신들은 산재인 걸 모르고 입원수술비 300만원을 지불해준 것이라며, 산재는 원래 실비 40프로만 지급이 된다고 저에게 150만원을 되돌려줘야한다고 연락이 왔습니다.
그제서야 인터넷에 검색을 해보고 산재는 40프로만 지급된다는 것을 알았습니다. 그건 맞는 말이지만, 제가 억울하게 납득되지 않는 부분이 있어 질문을 올립니다.
입원 수술한 날짜는 24년도 11월 18일입니다.
산재가 승인난 날짜는 12월 10일이며,
제가 입원수술비를 보험사에 실비청구한 것은 12월 20일 입니다.
그리고 300만원의 돈이 들어온 건 12월 26일입니다.
산재 승인이 난 것이 날짜가 훨씬 이른데,
어떻게 보험사에서 이걸 모르고 90프로의 금액을 입금한 건가요?
보험사의 실수인 걸 이제야 알아서 돈을 토해내라고 하는 거 아닌가요?
이럴 경우 무조건 제가 돈을 되돌려줘야 맞는 건가요?
아무리봐도 보험사측의 실수인데 저에게 돈 안돌려주시면 큰일난다는 식으로 투덜거리던 담당자의 말투에 너무 화가 났습니다.
말이 길어져 질문을 정리하겠습니다.
1.제가 산재를 속인 것도 아니고, 정상적으로 승인받아 실비 신청한 건데 보험사측의 실수가 맞는 걸까요?
2.산재승인이 먼저였는데, 보험사측의 실수로 많이 지불해주고 되돌려달라고 할 경우 무조건 지불해야 하나요?
3.돈을 되돌려주지 않을 경우 보험사에선 어떤 조치를 취하나요?
4.통원치료 받은 총 병원비는 120만원 정도인데, 40프로만 계산을 해도 48만원입니다. 그런데 보험사측에서 12만원 정도가 지불된다고 합니다. 물리치료나 도수치료나 동일하다고 했는데 왜 금액 차이가 있나요?
5.보험담당자(설계사)는 제가 여러번 산재이야기를 해서 제가 산재신청을 한 걸 확실히 인지하고 계셨습니다. 그런데 ‘90프로 다 지급될 거다, 도수치료도 동일하니 자주 받아라’, 하고 말씀하셨습니다. 이렇게 말씀하지 않으셨으면 전 비싼 도수치료는 안받고 물리치료만 받았을 겁니다. 도수치료까지는 안받아도 되는데 ‘돈 다 나오니 자주 받아라’ 라는 말에 치료을 받은 겁니다. 산재가 40프로만 지급된다는 것도 모르셨고, 나중에 이 얘기를 하니 ‘아, 어떡하냐, 죄송하다’, 따위의 태도만 보이셨습니다. 보험사에 직접 확인하지 않은 제 잘못도 있지만, 보험일을 생업으로 삼고 있으면서 기본적인 지식도 없어 제가 입은 피해를 이 분에게 청구할 수 있습니까?
6.실손보험으로 적용되어 24년도 연말정산에서 병원이 부분이 소득공제 제외되었습니다. 150만원을 보험사에 되돌려주게 된다면, 소득공제 받지 못한 병원비 부분은 어떻게 보상받을 수 있나요? 25년도 연말정산에 추가할 수 있나요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
산재처리는 실비에서 보상이 안됩니다 예전1세대실비에서는 일정비율을 보상했으나 이후세대실비에서는 비급여 부분은 보상합니다 그리고 보험사에서는 산재승인된지 모를 수 있습니다 고객의 개인정도에 해당할 수 있어 말하지 않고 현장조사 동의가 없으면 한계가 있을 수 있습니다 돌려주는것이 좋을듯 합니다 돌려주지 않고 있어봐야 보험사에서는 또 어떤 방법이나 이후 청구시에 보상에 제한이 있을 수 있습니다
1명 평가안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
해당 경우는 보험사의 실수가 맞습니다.
아쉽게도 네 보험사에 납부하셔야 합니다.
보험사에서는 최악의 경우 소송을 통해서 처리할 수 있습니다.
산재 승인 전의 의료비는 실비 처리가 맞기에 이 경우 보험사가 전액을 오 계산한 경우입니다. 즉, 산재 전과 후의 계산을 다시해서 보상을 받으셔야 합니다.
이 경우는 민원 제기 밖에는 특별하게 할 수 있는게 없습니다.
해당 사항은 25년 연말정산 시 반영이 될 것으로 생각이 됩니다. 단, 이 부분은 국세청이나 세무사 등의 전문가에게 문의를 해보셔야 합니다.
추가적으로 언급을 드리면 산재 승인 전 본인 부담 병원비는 이미 실비보험으로 청구한 부분은 문제가 없습니다. 그리고 산재 승인 후 병원비는 실비보험에 청구할 수 없으며, 산재보험으로 처리되어야 합니다.
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험사의 요청에 대해 여러가지 사항을 고려하셔야 할 것 같습니다. 우선 산재 승인 전에 발생한 의료비는 실비보험으로 청구가 가능하나 산재 승인 후에는 중복 보상이 되지 않습니다. 보험사가 산재 사실을 모르고 잘못 지급한 것은 그들의 실수로 볼 수 있지만 법적으로는 환급 요구를 무시하기 어려운 상황입니다. 만약 환급을 거부하신다면 보험사는 법적 조치를 취할 수 있습니다. 치료비와 관련하여 도수치료와 물리치료의 보상 차이는 보험 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 담당 설계사의 조언이 잘못된 부분이 있었던 것 같아 불만이 드실 수 있으나 법적으로는 그 책임이 보험사에 있습니다. 연말정산의 경우 환급 후 소득공제 문제는 세무 전문가와 상의하시는 것이 좋습니다.
보험회사는 민간기업이기때문에 산재 처리 내용을 알 수가 없습니다.
산재 처리시 실비 보험은 중복 보상이 안됩니다. (1세대 상품 제외)
보험회사에서 추가지급된 보험금에 대해서는 보험회사에 입금을 시켜줘야 하는 것이며 보험금 환입을 해주지 않을 경우 소송을 하게 될 것입니다.