정신과 실비 처구 F 코드 2개인데 하나는 해당되고 하나는 해당이 되지 않습니다.
F43.1 , F 60.3
실비 처리가 될까요??
KB 손해보험에 처구 해보니 F 60.3 때문에 안 될수 있다고 하는데
두 중 하나만 보함 되면 원래 못 받나요???
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험금 지급이 가능한 해당하는 질환에 대한 보험금 지급처리는 가능합니다.
검사나 약처방 구분이나 분리가 가능하다면 보상되지 않는 질환 치료비는 제외후 지급처리 됩니다.
1명 평가안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
정신과 치료에 대한 실비 보험 처리는 보험사와 해당 코드의 관계에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 F 코드에 따른 진단이 보험 약관에서 보장 범위에 포함되어 있는지 여부가 중요합니다. 정신과 질환에서 F40에서 F48은 2016년 1월 이후 가입자는 보상을 받는데 그 이전 가입자는 보상을 받지 못한다고 합니다. F43.1은 외상후 스트레스 장애로 보통 실비 보험에서 보장되는 경우가 많지만, F60.3인 '정서불안성 인격장애'는 실손보상에서 보상되지 않는다고 합니다. KB 손해보험의 경우, 특정 코드가 포함되어 있으면 전체 치료에 대해 보장이 되지 않을 수 있다고 합니다. 따라서, 두 코드 중 하나만 보장되는 경우에는 원칙적으로 전체 치료비가 지급되지 않고 해당 외상후 스트레스 장애에 대한 보상만 지급될 수 있겠습니다만 f60.3때문에 f43.1이 지급거절되는 것은 아마도 두 질환의 관련성에 따른 의료비지출이 타 보험계약자와 형평성을 고려해서일 수도 있겠습니다. 보험이라는 것이 공동의 위험군을 가진 계약자들이 보험료를 내서 보험금을 타는 식이니까 보험위험군 전체 계약자에 형평성을 따져보지 않을 수 없고 그래서 그런 것 같은데 제가 살펴보니 두 질병코드가 서로간에 영향력이 높다고 합니다. 아마도 그런 위험성이 높은 점을 감안한 것 같습니다만 정확한 사항은 보험 약관을 확인하거나 KB보험사에 직접 문의하여 확인하는 것이 좋겠습니다.
1명 평가안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 코드 중 하나만 미인정 되었다고 해서 지급을 하지 않는 것은 없습니다.
하지만, 기본적으로 F코드에서는 F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98
만이 실비에서 가능한 코드입니다. 그러다 보니 현재 기준으로 F 60이 있기에 심사 쪽에서 이 부분을 어떻게
결정하는지에 따라 달라집니다.
즉, F 코드 외는 특별하게 상관이 없는데 F코드는 심사를 해봐야 답이 나옵니다.
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
정신과 실비 보험에서 F43.1과 F60.3 두 코드가 있을 경우 보상 여부는 보험사의 약관에 따라 달라질 수 있습니다.일반적으로 F43.1은 외상후 스트레스 장애로 보장되는 경우가 많지만 F60.3인 정서불안성 인격장애는 보장되지 않는 경우가 많습니다.따라서 두 코드 중 하나만 보장되는 경우 전체 치료비가 지급되지 않을 수 있으며 F60.3 때문에 F43.1의 보상이 거절될 가능성도 있습니다.정확한 사항은 보험 약관을 확인하거나 KB 손해보험에 직접 문의하여 확인하는 것이 좋습니다.각 코드의 관계와 보험사의 정책에 따라 결과가 달라질 수 있으니 주의가 필요합니다.
정신과의 경우 건강보험 적용이 되는 아래 사항은 청구 가능합니다.
- 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동 장애 등 (F04-F09)
- 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애 (F20-F29)
- 기분장애 (F30-F39)
- 신경성, 스트레스성 신체형 장애 (F40-F48)
- 소아 및 청소년기의 행동 및 정서 장애 (F90-F98)
두개의 질병명(코드 2개)이 있을 경우 보험적용 가능한 부분은 처리가 되며 이 부분은 개별 의료기록 및 처방내역을 검토해야 할 것입니다.
