2009년에가입한실비보험으로보험금을받을수있을까요??

Question

저는2009년7월에 실비보험에 가입을하고 2023년2윌에 백내장다초점 수술을 입원6시간이상하고 .단계는3~4단계 이고 질병으로소견서에 나와있습니다 보험회사에 실비보험금신청을

하니 대법원판례가 입원이아닌통원으로 봐야한다고실비를 못준다고하네요 손해사정인 에게 의례를 하면비용이들까요 ??답답합니다 시원한답변부탁합니다~~

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

백내장 다초점 수술은 건강보험의 비급여 항목으로,

수술 비용이 매우 비싸기 때문에 실비보험으로 보장받고자 하는 경우가 많습니다.

하지만 최근 대법원은 백내장 수술을 받은 경우 무조건 입원치료로 인정하지 않고,

최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고,

연속해서 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있었어야 한다고 판결했습니다.

이 판결에 따르면, 백내장 수술 후 입원 기록이 있다 하더라도 이를 입원치료로 인정하기 어렵다는 것입니다.

입원치료로 인정되면 실비보험의 보장 한도가 최대 5천만원에 이르지만,

통원치료로 인정되면 보장 한도가 10만~30만 원 수준으로 미미하기 때문에 큰 차이가 납니다.

따라서, 백내장 다초점 수술을 받고 실비보험금을 청구하려면, 입원 치료의 필요성과 사실을 입증할 수 있는 서류가 필요합니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

네 이 경우는 많은 분쟁의 사유로 대법원 판례에서 입원이 아닌 통원적용의 시술이 맞다고 판단하여 입원의료비의 보장을 안해주고 있고 상당히 많은 케이스의 소송과 분쟁이 있는 부분이 되겠습니다.

답답한 마음으로 손해사정사와도 상담을 해보시기를 바랍니다. 사실 판례적용이 중요한 부분이라 앞으로 어떻게 다시 나올지는 기다려봐야합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이성진 손해사정사입니다.

1. 백내장 수술의 경우 현재 분쟁이 많이 발생하고 있습니다.

2. 대법원 판례 등으로 인해 입원의료비 지급되지 않는 사례가 많으며, 손해사정사에게 의뢰하는 경우 비용이 발생될수도 있습니다. 다만 손해사정사 의뢰하는 경우 수임료는 지급받는 보험금의 일정 %를 수령합니다.

오늘도 좋은하루되세요:)

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

대법원 판례의 경우 6시간에 대해 처치 시간과 치료 시간 등 실제 치료에 소요되는 시간을 계산하여 판단한 것이라고 보시면 되며 개별건에 따라 처리 내역이 달라질 수 있습니다.

실제 병원의 처치 이력 및 시간 등을 검토해야 할 듯 하며 보험금 지급에 분쟁이 있다면 소송을 통해 판결을 받는 것도 좋을 듯 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 유선우 보험전문가입니다.

입원의 기준이 하루를 넘겨야 됩니다 ,즉 24시 이후까지 입원을 해서 다음날로 넘어가야지 입원으로 해당됩니다.

아예 하루를 넘게 입원을 하셨으면 지급이 되셨을텐데 조금 아쉽습니다.

연락주시면 자세한 상담 해드리겠습니다.

프로필 클릭하시면 연락처가 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

지금은 대부분 백내장의 경우 입원을 인정을 안해줍니다.

법원에서도 백내장은 입원이 필요한 치료가 아니며 통원으로 본다라고 판결을 했습니다.

그렇기에 요즘은 실비에서 다 통원 한도에서만 지급을 합니다.

답변이 도움이 되셨길 바랍니다.