진단서 상 진단코드만 맞으면 보험금지급되나요?
진단서상 병명코드가 보험사의 규정에 있는 코드와 일치만 하면 보험금 지급이 되나요?
아니면 코드가 일치한다 하더라도 심사를 거쳐 보험료 지급을 거절 할 수 있나요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
진단서 진단명으로 곧장 보상이 되는것도 있지만 다른 추가서류를 요구할 수도 있습니다 골절진단이라든지 화상진단등 은 진단서만으로 보상이 가능하지만 암진단비 또는 뇌졸증 이나 심혈관등의 중대질환의 진단은 검사결과지나 다른 서류나 현장조사나 심사가 있을 수 있습니다
1명 평가안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
약관상 보상하지 않는 질병코드에 해당하지 않더라도
치료비용과 약제비내역 중 약관상 보상하지 않는 내용이 확인되면
해당 부분 삭감 후 지급됩니다.
감사합니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
진단서상 병명코드가 보험사의 규정에 있는 코드와 일치만 하면 보험금 지급이 되나요?
아니면 코드가 일치한다 하더라도 심사를 거쳐 보험료 지급을 거절 할 수 있나요?
: 어떤 사항인지는 알 수 없으나, 보험금의 지급은 단순히 진단코드만으로 지급하지 않고, 해당 진단코드가 타당한지를 심사하고 심사결과에 따라 즉 부여된 진단코드가 타당할 경우 보험금을 지급하게 되어,
진단코드가 일치한다하여도 보험금 지급이 거절되는 경우는 종종 발생합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
진단서상의 병명코드와 보험사의 규정에 있는 코드가 일치한다고 해서 지급이 되는 것은 아니고요. 보험사는 진단서외에 의무기록, 검사 결과, 영상 자료 등도 요구할 수 있으며 해당 질병이 실제로 발생하였는지 그리고 진단이 적절했는지 등을 검토합니다. 동일한 질병이라도 보장 개시일 이전에 발생했는지, 면책기간 중인지, 또는 특약에 해당하는지에 따라 지급여부가 달라지는데요. 가입 시 과거 병력이나 건강 상태를 제대로 고지하지 않았다면 보험금 지급이 거절될 수 있고요. 일부 질병이나 사고는 고의성, 자해, 범죄행위와 관련된 경우에 보장에서 제외될 수 있고요. 심사 후에도 진단코드가 맞지만 의학적 근거가 부족하거나 진단이 부적절한 경우, 보험 가입시 고지의무 위반 여부, 해당 질병이 면책기간 중 발생했거나 보장 제외 항목인 경우, 허위진단서, 혹은 보험사기 의심등을 종합적으로 검토해서 보상여부를 결정하게 됩니다. 그래서 심사를 거쳐 보험료 지급을 거절할 수도 있는 것입니다.
진단서 상에 해당 진단으로 주치의가 진단서를 발행을 해 주더라도 보험금이 큰 경우에는
진단의 적정성에 대해서 해당 진단이 내려진 검사 결과를 토대로 확인을 하게 됩니다.
특히 암, 뇌혈관, 심혈관 등에 대해서는 진단서만으로 지급이 되는 경우는 없고
보험사에서 심사 및 필요시 현장 조사를 하게 됩니다.
안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.
코드가 일치하는 것을 확인하였다고 하더라도 보험사 내부 규정에 따라 심사를 거치는 경우가 있습니다. 보험사기를 방지하기 위하여 조금이라도 의심이 가면 면밀히 검토하기도 합니다.
안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.
질병코드를 주치의에게 받아도 보험사에서 진단적성성 심사를 거쳐 지급결정여부를 결정합니다.
따라서, 보험사에서 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
도움 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
이러한 진단코드가 나오는 것을 통해서 보험금 지급이 100% 무조건 지급이 되는 것은 아닙니다. 이러한 것은 의사의 소견이나 또는 보험사에서 설정한 보험금 지급 기준 등을 전반적으로 봐야합니다. 만약 의사의 소견이 치료의 목적이 아니라고 한다면, 또는 보험사에서 설정한 보험금 지급 기준에 미해당된다고 한다면 이러한 것은 진단코드가 나온다고 하더라도 이러한 보험금의 지급이 거절될 수 있습니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
어떤 진단금이냐에 따라서 다르지만 대부분 지급합니다.
약관에 별도로 규정된 조항이 있거나, 금융감독원 분쟁에서 따로 용인하고 있는 사례 아니라면 진단코드만 맞으면 지급합니다.
자세한건 어떤 담보이고, 언제 가입한 어떤 보험인지에 따라 약관을 확인하여 정확하게 알 수 있습니다 :)
진단코드가 맞다면 보험금 지급 가능성이 많다고 보시면 됩니다.
보험금 청구 금액에따라 소액이면 서류심사 후 바로 지급이 되겠으나 고액이면 현장실사가 나온다고 보시면 될 듯 합니다.