보험사가 24년 본인부담상한제 환급잔액이 있다며 25년도에 병원간 병원비를 안주는데 맞는건가요?

Question

제목 그대로입니다.

연간 의료비 중 건강보험이 적용되는 본인부담금(비급여 말고, 급여 항목 중 본인이 부담한 부분)이 일정 금액을 넘으면

건강보험공단이 그 초과분을 환급해주는 제도라고 알고있는데 왜 25년 진료인데 24년 환급금을 들먹이면서 안주는건가요? 이것도 뭔 이유가 있나요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

본인부담상한제는 연간 의료비 중 본인이 부담한 금액이 일정 금액을 초과할 경우 초과분을 환급받는 제도입니다. 하지만 보험사는 환급금이 발생한 경우 이를 이월하여 다음 해에 보상하지 않을 수 있습니다. 즉 25년도 진료에 대해 24년 환급금을 언급하는 것은 보험사가 이월된 잔액을 고려하고 있기 때문입니다. 따라서 보험사에서 보상을 거부하는 이유는 이월된 잔액이 남아있기 때문이라고 이해하시면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비보험이라는 것이 실제 손해본 비용에 대해서만 보장이 가능하며 추가 이득이 되는 부분에 대해서는 보장이 되지 않습니다.

본인부담상한제로 환급받는 부분은 보험사 입장에선 손해본 비용이 아닌 추가 이득부분인 것이죠.

그래서 보상을 안해주는 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 해당 경우는 대법원 판례로 인해 예를 들어 전년도에 보험사가 받아야 금액이 생긴 경우 보험사는 해가 넘어가도 환수할 수 있게 되었으며 또한 역으로 가입자는 잔액을 이월하게 되었습니다. 그렇기 때문에 보험사 입장에서는 이월된 잔액이 남아있기를 보상을 거부하는 경우라고 생각을 하시면 됩니다.