교통사고 후 MRI 를 찍었는데 다른 부위를 개인 실비로 찍으면 실비보험 처리가 되나요? 판독에 따라 교통사고 통원치료가 되나요?

Question

성별

남성

나이대

40대

12월 초 후방추돌 교통사고 로 1주일 입원하였고 퇴원 후

의사가 어깨 통증은 목이나 어깨 MRI 를 찍어봐야 된다고 해서 어깨 쪽 촬영하였습니다.

판독 결과 어깨 통증은 만성 통증으로 교통사고와 별개라고 하였습니다.

팔 저림이 있어서 목 MRI 를 찍을 예정인데

개인 실비로 찍고 실비보험청구를 할 예정인데

동일 병원에서 찍어야 하는 건가요?

다른 병원에서 찍어서 판독을 하고 가져와야 하나요?

찍은 것만 가져와서 판독을 요청하면 되나요?

판독이 교통사고 의견이 있으면 이것도 교통사고 통원치료로 가능한가요?

Answer 1

정리해서 답변드립니다.

교통사고와 무관하다고 판단된 부위의 MRI는 자동차보험으로는 처리되지 않고, 개인 실손보험으로 청구하는 것은 가능합니다. 이 경우 사고와의 인과성이 배제된 ‘개인 질병 검사’로 분류됩니다. 동일 병원에서 촬영해야 할 의무는 없으며, 다른 병원에서 MRI 촬영 후 영상(CD)과 판독지를 받아 현재 치료 병원에 제출해 판독·진료를 이어가는 것도 일반적으로 문제 없습니다. 영상만 가져와서 추가 판독을 요청할 수도 있으나, 실손보험 청구에는 해당 병원의 진단서 또는 판독지가 필요합니다.

추후 목 MRI 판독에서 교통사고와의 인과관계가 명확하다는 의학적 소견이 나오면, 그 시점 이후의 진료는 자동차보험 통원치료로 전환되는 경우가 많습니다. 다만 이는 담당의의 의학적 판단과 보험사(가해자 측 자동차보험)의 인정 여부에 따라 달라질 수 있어, 자동으로 전환된다고 보기는 어렵습니다.

실무적으로는 목 MRI를 개인 실손으로 촬영·청구한 뒤, 판독 결과를 근거로 담당의가 사고 관련 소견을 명시하면 이후 치료를 자동차보험으로 진행하는 방식이 가장 흔합니다. 보험사별 세부 기준이 다를 수 있으므로, 촬영 전 해당 실손보험사와 자동차보험 담당자에게 각각 사전 확인을 해두는 것이 안전하겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 서민석 의사입니다.

교통사고와 상관없이 진료를 받고 검사를 진행한다면 건강보험으로 진행할텐데, MRI는 건강보험 적용이 안 될 겁니다. 실비 적용의 여부는 보험사와 상의가 필요할 것 같아요. 동일한 병원에서 찍을 필요는 없지요. 자동차 보험이 아니니깐요. 판독으로는 교통사고와의 관련성을 입증하는 것은 불가능합니다.