반려동물
그래도유쾌한닭
반려동물 발치는 수술일까, 아닐까?
반려동물 발치하고나서
펫보험에 보험금 청구하는데
발치 방식에 따라 수술인지 아닌지 인정 여부가 다르다네요.
약관에서는 수의사가 치료목적으로 도구 사용해서 절개/절제/절단 등 한 경우 수술로 인정한다는데
발치가 수술이 아닐 수 있나요?
2개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 이동진 수의사입니다.
보험사 약관의 '수술'에 대한 정의와 발치 방식의 차이 때문에 이런 일이 발생합니다.
단순히 흔들리는 이빨을 쏙 뽑아내는 방식은 수술로 인정받지 못할 가능성이 높고, 잇몸을 째고 뼈를 깎아 뽑아낸 방식은 수술로 인정받을 수 있습니다.
약관이 말하는 '수술'의 엄격한 기준
보험 약관에서 말하는 수술은 우리가 흔히 생각하는 '마취하고 처치하는 모든 과정'보다 훨씬 좁은 의미입니다. 말씀하신 대로 보통 약관에는 이렇게 적혀 있습니다.
"수의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 생체(生體)에 절단(자르기), 절제(잘라 내기) 등의 조작을 가하는 것"
• 단순 발치 (수술 인정 X): 치주염 등으로 이빨이 이미 많이 흔들려서 잇몸 절개 없이 기구(엘리베이터나 포셉 등)로 잡고 그대로 뽑아낸 경우입니다. 이때는 생체를 자르거나(절단) 도려내는(절제) 행위가 없었다고 보아 보험사에서는 '수술'이 아닌 '일반 처치(통원 치료)'로 분류합니다.
• 외과적 발치 (수술 인정 O): 뿌리가 깊거나 부러진 치아, 매복치 등을 뽑기 위해 메스로 잇몸을 절개하고, 치조골(잇몸뼈)을 삭제하거나 치아를 조각내서(분할) 뽑아낸 경우입니다. 이 과정은 약관상의 '절단 및 절제'에 부합하므로 수술로 인정받을 수 있습니다.
'치과 치료 면책' 조항도 확인하셔야 합니다
이 부분이 가장 까다로운데요. 많은 펫보험 기본 계약에서는 '발치 및 스케일링을 포함한 치과 치료' 자체를 보상하지 않는 손해(면책 사유)로 지정하고 있습니다.
다만, 최근 상품들이나 일부 특약(치과치료 특약 등)이 있는 경우에는 구강 질환으로 인한 발치를 보장해 주기도 합니다.
• 만약 치과 특약이 있다면: '수술비' 담보가 아니더라도 '통원비'나 '치과 치료비' 담보를 통해 일부 환급받을 수 있으니 가입하신 담보 내용을 다시 확인해 보시는 것이 좋습니다.
보험금 청구 시 대처 방법
지금 가장 먼저 하셔야 할 일은 동물병원에서 '진료비 세부내역서'와 '수의사 소견서'를 확인하는 것입니다.
• 치료 내용 확인: 진료비 내역서에 '단순 발치'가 아니라 '외과적 발치', '치조골 삭제', '치아 분할', '잇몸 절개 및 봉합' 같은 단어나 관련 수가 코드가 들어있는지 확인해 보세요.
• 수의사 소견서 요청: 만약 실제로 잇몸을 째고 뼈를 건드리는 복잡한 발치를 진행했다면, 수의사 선생님께 "치주 질환 치료 목적으로 잇몸 절개 및 치조골 삭제를 동반한 외과적 발치 수술을 시행함"이라는 문구를 소견서에 명시해 달라고 요청하시는 것이 보험사 심사를 통과하는 데 가장 유리합니다.
우선 병원에 연락하셔서 이번 발치가 '잇몸 절개가 들어간 외과적 수술 방식'이었는지 먼저 문의해 보시는게 좋을것 같습니다.
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채택된 답변안녕하세요. 임형준 수의사입니다.
발치가 항상 같은 방식은 아닙니다. 흔들리는 치아를 단순 발치하는 경우와 잇몸을 절개하고 치조골을 삭제하거나 치아를 분할해 제거한 뒤 봉합하는 외과적 발치는 구분됩니다. 보험에서는 약관에 다라 외과적 처치를 수술로 인정하는 경우가 있어, 실제 시행한 술식과 진료기록을 기준으로 판단합니다. 자세한 내용은 보험사에 문의해서 상담해보시고나서 동물병원 진료를 받아보시는것을 권장드립니다.