보험청구관련하여 질문드려봅니다.
ㅎㅎㅅㅁ보험사에 실비 월13만원씩 13년이상 납부하고 있으며, 도수치료와 충격파치료등 보험청구시 거절없이 지급이 항상 잘 되어져왔습니다.
병원과잉치료라기보다는 피보험자는 걷지도 못할정도로 허리통증이 시작되면 도수치료 + 충격파치료 + 허리주사치료 병행하면서 가족들이 돌아가면서 허리마사지를 해줘야 그나마 걸을 수 있는정도로 회복이 되었었습니다.
피보험자 나이는 78년생이며, 허리시술 총 4회했습니다.
여느때와같이 통증이 시작되어 도수치료 + 충격파치료 + 허리주사 치료를 했으며 보험사 청구시 보험사측에서 진료중인 병원 진단서 제출은 받았지만, 보험사에서 지정한 3차 병원에서 다시 자문을 받아야만 보험금 지급을 해주겠다고 합니다. 이시기가 보험가입 후 대략 7~8년차 접어든 시기였을듯합니다.
사유는 가입당시 도수치료 + 충격파치료 횟수제한이 약관상 되어있진 않으나, 보험사 자체 기준으로 횟수가 초과하여 3차 병원에서 자문을 받아야한다고 합니다.
지급거절이 아니며, 동의하지 않으면 보험금은 줄 수 없다고 합니다.
또한 이부분 원치않는다면 합의서를 쓰자며 합의서의 내용은 '이번 회에 한해 실손보험금을 지급받되 앞으로는 도수치료 + 충격파치료와 관련된 보험금을 청구하지 않겠다'는 내용이었습니다.
금감원에 민원접수를 하였지만 보험사측 의견에 따르라는 내용이였습니다.
보험사측 입장도 이해가지만,
가입자는 아플때 대비하여 실비가입하지만 보험사측 추후 손실까지 생각해서 단기간 끝내는 단순한 치료가 아니라면 아파도 참아야 하는걸까요?..
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
2세대실손으로 횟수제한은 없으나 과잉진료로 인한 3대비급여 보험금의 보험회사 손해율과 고객들의 보험료 인상으로 인한 민원으로 치료기간이 길어지면 보험금 수령에 문제가 되고 있습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험사의 의료자문 요구는 역선택 등의 보험사기를 방지하기 위해서 언더라이팅의 일환으로 이루어지는 것이지만 보험가입자는 여기에 동의할 의무는 없습니다. 의료자문이란 보험사가 보험금 지급 심사를 위해 상급 병원의 의료 전문가에게 의학적 판단을 의뢰하는 절차인데요. 현실에서는 하지 않으면 보험금 지급을 못 받는다고 압박을 하기도 하는데요. 이것은 보험소비자에게 불공정한 면이 있습니다. 도수치료와 충격파 치료는 현재 가입하고 계신 2세대 실손에서 연간 180회까지 보장하며 회당 25만원 한도입니다. 한도를 넘으면 면책기간으로 보장이 제한되고 갱신 이후에 보장이 가능합니다. 의료자문과 관련해서는 자문을 거부하고 결과가 불리하다면 손해사정인을 고용해서 동반감정을 요청하고요. 추가 의학적 증거를 확보해두어야 합니다. 불리한 의료자문 강요에 대해서 금강원에 민원을 제기해서 분쟁조정신청을 하시고 의료자문 강제성, 약관 외 기준 적용, 치료목적의 정당성을 명확하게 기재해야 합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.
실무에서 가장 많이 보이는 케이스입니다. 도수치료 횟수가 늘어나자 보험사에서 말을 바꿔 해당 치료에 대한 자문을 구하고, 지급을 거절하는..
3차 자문을 가면 무조건 보험사에게 유리한 판단이 나옵니다. 그리고 이걸로 부지급을 하죠. 주치의가 아닌데도 말이죠.
다만 자문을 받는 곳은 보험사와 고객간에 협의로 이루어져야 하므로, 일방적 자문에 대해 이의를 제기하고 주치의의 소견을 넣어 대응해볼 수 있습니다. 이를 근거로 금융감독원에 분쟁조정을 신청하거나 민원을 제기하는 방법으로 대응하는게 어떠실련지요.
도수치료와 충격파등 비급여치료의 경우 심사가 강화되어 기존에 지급되던 부분도 지급이 거절되는 사례가 많이 발생하고 있습니다.
금감원에서 조정을 해주지 않은 경우 소송을 해서 지급을 받거나 보험회사에서 제시한 절차대로 진행을 해야 할 것으로 보입니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
보험사측 입장 이해하지 마세요. 그리고 보험사 자체기준은 무시하시구요. 모든 보험상품은 내규나 자체기준보단 약관이 우선하며 그 약관보다 우선하는게 보험업법입니다. 모든 보험상품은 보험업법에 따라야 하며 이를 따르지 않을경우 금강원이 제재를 하게 되어 있습니다.
우선 가입하신 실손보험이 언제 가입을 하셨는지 확인해보시고 보험사에 이의를 제기하시면 됩니다.
1세대 - 도수 5년간 80회 받을 수 있음.
2세대 - 도수 3년간 50회 받을 수 있음.
3세대 - 상동
4세대 - 최대 50회
이렇게 나눠져 있습니다.
또한 보험사에서 3차병원이나 의료자문을 위한 동의서에 사인을 해 달라고 하는 건 사인해주지 않으셔도 됩니다. 정말 보험금이 부지급된다면 해당 보험사 홈페이지와 금강원에 의료기록을 첨부하여 이의를 제기하면 바로 지급해 줍니다.
그리고 보험금 청구를 했을 때 보통 이런경우 심사과에서 연락이 오는데 심사과직원은 보험에 대해선 모릅니다.
도움이 되셧길 바래요~