급하게 질문드립니다. 백내장수술관련 실비지급.

Question

안녕하세요.

많은정보 늘 감사드립니다.

어머니께서 암치료중,

심한백내장으로,

백내장 수술을 받으셨습니다.

대구 파티마병원이란곳에서

양쪽 다 수술하셨고,

지금은 회복중에 있습니다.

처음 수술전 입원하셨고,

입원다음날

양쪽눈수술하시다가,

수술도중 한쪽눈은

"후낭파열"이 있으셔서,

한달후 다시 입원하시고 수술을 마치셨습니다.

수술비는 양쪽 다 해서

200만원 좀 넘게 나왔으며,

렌즈삽입술을하셨는데

비급여렌즈 60만원돈을 하셨네요...

동부화재보험에 필요한 서류를 다 보내었는데,

보상과에서 말하길,

통근치료비 하루최대 10만원...

총 20만원밖에 지급이 되지 않는다고 하네요ㅠㅠ

의료자문동의는 해주지 않았습니다...

백내장수술관련,

실비보험을 받을수 없는가요?

어떻게 방법이 없을까... 도움요청드립니다...

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

여기서 같은지역분을 만나뵙게 되어 반갑습니다.

극히 개인적으로 파티마 증오합니다.

후낭파열은 의료사고 분쟁건입니다.

실비보험은 입원진료비인데 왜 통원한도로 보상하냐고 되 물으시고

후낭파열에 관한건 손해사정사에게 상담 요청 해보세요.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

입원을 하셨는데 왜 통원치료비를 받으셨는지 의문이군요. 정상적으로 입원하여 수술을

받으신 내용이라면 입원치료비 적용으로 보상을 받을 수 있으리라 봅니다.

의료자문동의는 최근 백내장으로 인해 과도한 진료 및 수술을 한 가입자가 과도하다보니

보험사에서도 손해사정사를 섭외하여 조사를 하는 것인데 절차에 응하셔야

보상을 제대로 받을 수 있습니다. 정상적인 의료행위에 대해서는 거리낌없이

응하시면 되겠고 정보동의와 자문동의정도만 하시면 됩니다.

답변이 도움 되셨길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 현재 대법원 판례로 인하여 백내장수술시 입원으로 보지 않고 통원으로 지급처리하고 있습니다.

- 입원에 준하는 수술이 아니라면 보험사는 통원담보에서 지급처리 하고 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 배현종 보험전문가입니다.

현재 자세하게 어떠한 상황인지 몰라 제대로 된 답변이 안되는점 이해부탁드립니다.

다시 회사 보상 담당자에게 입원으로 청구했고 통원이 아닌점 입퇴원 확인서 및 수술 확인서 등을 재청구 하시는 것을 추천드립니다.

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답변이 조금이나마 도움 되셨길 바라며

좀 더 자세한 점검이 필요하시다면

아래링크 1:1 오픈채팅으로 문의주시길 바랍니다.

https://open.kakao.com/o/sOs7g9Nd

Answer 5

안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.

먼저 질문자님 어머님께서 빠른 회복 되시길 진심으로 기도 드립니다

먼저 어머님 통원 한도가 10만원이신거 보면 09년 09월 이전 실손보험이신거 같으신데 이 시기 가입한 보험은 백내장 수술 다초점렌즈 삽입술 하셨을 시 진단 수술 적정성 판단 후 면부책 결정이 됩니다 (* 이후 16년 1월은 백내장 비급여는 면책)

22년 6월 16일 대법원 판레에 따라 백내장 수술 시 통원 의료비로 보상 된다는 엄청난 이슈의 판례가 나왔습니다

* 단 2가지 조건 충족 시 입원의료비로 보상 되십니다

1. 백내장 수술 루 발생한 부작용이나, 합병증릐 처치 등으로 입원 치료가 인정된 경우

2. 6시간 이상 병원에서 치료한 경우 입니다

어머님의 수술 중 한쪽 눈의 경우 후낭파열이 되어 재수술까지 하셨으니, 이는 백내장 수술 후 발생한 부작용, 합병증에 해당되어 입원 치료 필요성에 해당 된다는 주장 및 6시간 이상 병원 치료 사항에 대해 근거자료 제시 하시면 양안까지는 어렵더라도 적어도 부장용 발생한 한쪽 눈에 대해서는 입원치료로 인정하여 실비 받을 수 있도록 합의 진행 해보시기 바랍니다

근거 자료는 주치의 소견서 상 부작용으로 인한 입원 필요 목적 작성해 달라고 요청 하시거나, 수술 전후 검사자료(세극동 현미경 검사 영상지 등 수술 전 이상 백내장 외 이상 소견 없다가 수술 후 검사 상 이상 내용) 등이 있을 수 있겠습니다

만약 어머님께서 2016.1월 이후 보험이시라면 약관상 백내장 은 비급여는 면책 사항이니 약관 및 증권 내용 잘 확인 하시면 되십니다.

Answer 6

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

백내장 실비지급의 경우 수술종류, 가입한 보험의 개인약관, 또 보험사마다 조건이 다르기 때문에 자세한 부분은

가입하신 보험사에 재 문의해 보시는 것이 좋겠습니다.

백내장 수술의 사용되는 인공수정체는 단초점렌즈와 다초점렌즈가 있는데 단초점렌즈와 다초점렌즈는 비용의 큰 차이가 있습니다.

단초점렌즈(일반백내장수술)의 경우 의료보험적용이 가능하여 수술비용의 부담이 적지만

수술 후 노안 또는 근난시가 있으신 경우 안경 착용이 불가피 합니다.

다초점렌즈(노안백내장수술)의 경우 의료보험 적용은 안되지만, 실손 보험 적용을 받을 수 있는 경우가 있습니다.

가입하신보험에 실비말고 보장내용이 질병수술비도 있는지 확인해보셔서 보험사에문의해보세요.

그러실려면 보험 가입내용부터 아셔야 겠네요

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

급하게 질문드립니다. 백내장수술관련 실비지급.

=> 백내장의 경우 요즘 실비에서 지급이 까다롭습니다. 의료자문이 나오게 되면 혼탁도 3이상 , 다초점렌즈는 안되며 단초점 렌즈로 해야 지급받을 수 있습니다.

또한 백내장 수술의 경우 입원을 안하고 치료를 하게 되면 통원치료비 1일 한도에서 지급하게 됩니다.( 법원판례가 있더라구요..)

이것으로 인하여 요즘 분쟁이 많이 발생하고 있습니다. 백내장 수술은 입원이 필요 없다는게 보험사 입장입니다.

입원치료로 백내장 수술을 받더라도 ▶입원 및 퇴원 시간이 부정확하고 ▶수술 받은 병원이 입원실과 병상 등을 운영하지 않은 경우 보험금이 부지급될 수 있게 됐다. 또 6시간 연속 입원 조건을 충족하지 않고 합병증과 부작용 발생 등으로 처치한 사실이 확인되지 않으면 통원치료 기준으로 처리된다고 합니다.

이것은 가입자 입장에서는 분쟁을 해봐야 할 것 같습니다.

Answer 8

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

의료 기록 내용을 검토해야 할 것입니다.

기본적으로 실비 보험의 경우 통원 치료에 대해서는 한도 금액이 정해져 있습니다.

보험회사는 통원 치료시 1일 한도 금액내에서만 보상을 하고 있습니다.

입원 치료시 가입 한도내에서 지급율에 따라 보상이 되며 입원 및 통원 치료 여부와 검사 결과지등에 대한 검토를 해야 할 것 입니다.

Answer 9

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

입원을 했다고 하지 않으셨나요? 혹시 백내장은 통원으로 받으신거세요?

말씀하시는 상황이 백내장 수술을 위해 입원을 하셨다고 하셨는데 그렇다면 입원/수술 한도로

들어가기 때문에 10만원이 아닙니다.

실손가입을 언제 하셨는지는 모르겠지만 백내장과 후낭파열로 인해 입원치료수술을 하셨다면

공제금액 빼고 다 보장을 받을 수 있습니다.

보험사에 서류를 보내실 때 진단서, 입/퇴원증명서, 수술확인서, 진료세부내역서 는 다 보내신거죠?

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