실손의료보험 1세대 가입자입니다. B형간염 약제비 질문입니다.
만성B형간염 보균자로써 2024년 4월부터 비급여 항바이러스제를 복용하면서 2025년9월까지 한달에한번 실비 보험(1세대) 약제비를 받았는데 갑자기 1년이 지나 면책기간에는 약제비를 받을수없다고 하는데 이게 맞나요?
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
현재 상황을 보면, 1세대 실손보험 가입자로서 만성 B형간염 보균 상태에서 항바이러스제를 복용하며 매달 약제비를 청구해 왔는데, 최근 들어 보험사에서 “1년이 지나면 면책기간이라 약제비를 지급할 수 없다”는 안내를 받으신 것으로 이해됩니다.
그런데 원칙적으로 1세대 실손보험은 지금의 4세대 상품과 달리 보장 범위가 훨씬 넓어, 의사의 처방이 있다면 급여·비급여를 막론하고 약제비 보장이 가능한 구조였습니다. 따라서 약제비 보장을 단순히 “1년 제한”으로 끊는 조항은 기본 약관에는 존재하지 않습니다.
다만 몇 가지 예외 상황이 있을 수 있습니다. 가입 당시 B형간염 이력을 고지하면서 특정 부담보, 즉 해당 질환과 관련된 보장을 제외하는 조건이 붙었을 가능성이 있고, 혹은 보험사 내부 심사 지침이나 약관 해석에 따라 장기 복용하는 만성질환 약제비를 제한적으로 보장하는 경우도 있습니다. 또한 약관 개정이나 비급여 약제비 축소 지침이 적용되어 영향을 받을 수도 있습니다.
결론적으로 “1년이 지나면 면책기간이라 보장이 불가능하다”는 설명은 일반적인 1세대 실손보험 약관의 내용과는 맞지 않습니다. 따라서 본인이 가입한 당시 약관에 어떤 조항이 있었는지, 가입할 때 B형간염 관련 부담보 조건이 설정되어 있었는지 반드시 확인할 필요가 있습니다. 더불어 보험사에 공식적으로 서면 답변을 요청해, 어떤 약관 조항에 근거해 약제비 지급을 제한하는 것인지 명확히 확인하는 것이 바람직합니다.
1명 평가안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
1세대실손보험은 동일한 질병으로 365일 또는 30회 진료 후 6개월 면책기간이 있습니다.보험회사에 문의하여 면책기간을 문자로 안내받고 면책기간내에는 가능한 한 치료횟수를 줄이는 방법밖에 없습니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
하나의 질병당 365일 /30회 보상되고 180일 면책기간 적용됩니다.
동일질병에 대하여 면책기간동안 보상 받으실 수 없으며 입원 통원 면책기간 따로 적용됩니다.
감사합니다.
안녕하세요. 김해진 보험전문가입니다.
네!!
1세대 실비는 면책기간이 존재합니다.
동일 질병으로 계속 치료시
1년간 보장 받으셨다면
180일의 면책기간동안에는 보장이 어렵습니다!!
다시 180일이 경과 후 보장 받으실 수 있습니다.
담당 보험사에 약관 전달 받으셔서
면책기간에 대해 살펴보세요!!
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손보험 1세대는 비급여 약제비를 보장하지만, 만성질환의 장기투여 약제에 대해서는 보험사마다 ‘지속적 투약에 따른 면책 규정’을 두는 경우가 많습니다. 특히 항바이러스제처럼 장기간 매월 반복적으로 청구되는 경우 일정 기간 이후부터는 ‘지속적·정기적 치료 목적의 약제는 보장 제외’라는 약관 조항을 근거로 지급을 제한할 수 있습니다.
따라서 2024년 4월부터 1년간 지급받고 2025년 9월 이후 거절된 것은 보험사의 면책 규정을 적용한 것으로 보이며 전혀 근거 없는 처리는 아닙니다. 다만 약관 해석에 따라 달라질 수 있으므로 가입 당시의 세부 약관을 확인하시고 이의가 있으면 금융감독원 분쟁조정이나 보험사 민원으로 이의를 제기해보는 것이 좋습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
1세대실비는 동일질병의 치료는 1년보상후 180일의 면책기간이 있습니다 그 면책기간이 지나면 다시 보상이 가능합니다
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
1세대 실손 의료비 보험은 동일한 질병은 1년 보장이후 6개월 면책 기간이 있습니다,
6개월 면책 기간이 지나면 또 보장이 가능합니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
아마도 지급 가입하신 실손의료비는 통원시 5,000원 공제하는 지급하는 실손의료비를 이야기하시는 걸로 보입니다.
해당 가입하신 상품의 약관을 보시면 같은 질환으로 365일동안 치료를 받으면 면책기간[보상하지 아니하는 기간]인 180일동안 보상되지 않는다는 문구가 있을겁니다.
그렇기 때문에 보험사 직원 말이 맞습니다.
안녕하세요. 최범석 보험전문가입니다.
1세대 실손 보험에는 같은 질병에 대해서는 면책 기간이 존재합니다.
통원 치료인 경우 같은 질병으로 365일 보장에 30회 보장 한도로 보상하고,
그 이후에는 180일의 면책 기간이 존재합니다..
따라서 180일 이후부터 다시 보상이 가능해지십니다.
제 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다!
안녕하세요. 김지용 보험전문가입니다.
1세대 실손은 보험사마다 약관이 달라 증권확인이 필요해보입니다만, 어느 시기 실손이나 면책기간은 존재합니다. 짧은지 긴지 그정도 차이구요. 보통 1년 지나서 180일 면책기간으로 잡힐텐데 그기간에는 보장이 안되는게 맞을 가능성이 높습니다.