A630 질병수술비 청구시 필요한 사항을 알고싶습니다.
A630(항문생식기의(성병성)사마귀) 진단을 받고 N1430 사마귀제거술-절제술-항문생식기[콘딜로마 포함]을 해서 실비와 질병수술비를 청구했습니다. 실비는 지급 받았고 현대해상은 아직 연락이 없는 상태입니다. 메리츠는 질병수술비가 약관상 사마귀는 보상하지 않는다고 연락받았습니다.
급여항목으로 인정을 받으면 치료의 목적으로 볼수있지않나요? 받을 수 있는 방법이 있을까요?
제출한 서류는 진료비영수증, 세부내역서, 진단명 나와있는 진료확인서입니다.
실비는 삼성화재 자녀보험엄마맘에쏙드는(1212.3)이고
질병수술비는 현대해상 굿앤굿스타종합보험(Hi2311), 메리츠 내Mom대로 보장보험(2312)입니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
현대해상도 약관을 보셔야 합니다
약관상 면책조항이 있는 경우 메리츠화재처럼 보상안되는 경우도 종종 있습니다
1명 평가안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.
치료목적일 때 보험금을 지급하는 건 실비이고, 다른 질병수술비 보험은 거기에 나온 보험증권과 약관에 적혀있는 대로 보장되는 것이기 때문에 사마귀는 보상하지 않는다는 약관조항이 있다면 보험금을 받으실 수 없습니다. 보험은 상품별로 다 조건이 다릅니다. 하나의 계약입니다.
급여항목인지 여부는 실손보험 등 일부 상품에서 확인하는 것이지 일반 정액형 지급 상품과는 무관한 경우가 많습니다.
질병수술비의 경우 최근 사마귀 등 경증수술은 보장하지 않는 사유로 많이 빼고 있으며, 실제로 질문자님이 해당 상품에 어떤 특약을 가입하였는지 보험증권을 확인하고 해당 보험 약관을 확인하지 않는 이상 정확한 답변 어렵습니다.
다만 보험금 지급 심사자 입장에서도 습관적으로 매뉴얼에 따라 응대하는 경우가 있으므로 해당 내용 확인할 필요는 있습니다.
보통은 근육층 포함 수술인 경우 대부분 수술비가 지급되나, 일부 상품의 경우 특히나 최근들어서 경증 다빈도 수술은 제외하거나 별도 특약으로 보장하는 추세입니다.
추가로 전반적인 보험관리 필요하시면 말씀주십시오^^
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
급여항목으로 인정을 받으면 치료의 목적으로 볼수있지않나요? 받을 수 있는 방법이 있을까요?
: 정확하게 두 보험사에 어떠한 담보를 가입하였는지는 알 수 없으나,
두 보험약관상 모두 "사마귀"는 수술비담보에서 보장하지 않는다고 규정하고 있어, 약관상 면책사유에 해당되어 보장받을 수 없을 것으로 판단됩니다.