치루수술로 인한 보험청구시 문의합니다.

Question

복합치루로 수술을 받아야합니다.

병원에서 항문에 mri를 찍자고 합니다.

보통 60-70나올꺼같은데 제가 실비보험이 2세대 인가 3세대인거같은데 되는지 모르겠습니다.

보험사에서 mri는 항문으로는 비급여로 될거가고 하는데ㅜ

누군 받았다고 하고 누군 못받앗다는데 항문쪽 mri 받을수있을까요? 치루수술하고 입원하면 그돈도 될까요?

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

복합치루로 수술을 앞두고 MRI 비용 때문에 걱정이 많으시군요. 누군가는 받고 누군가는 못 받았다는 말이 나오는

이유, 그리고 질문님의 상황에서 보상 여부를 핵심만 짚어드립니다.

1. 가입하신 실손보험 '세대'가 핵심입니다

1세대(2009년 7월 이전): 항문 질환(치질, 치루 등)은 보상하지 않는 손해로 명시되어 있어 보상이 어렵습니다.

2세대 이후(2009년 8월 이후~현재): 치질 관련 질환(K60~K62, K64) 중 '급여' 항목에 대해서는 보상이 가능합니다. 다만, '비급여' 항목은 보상하지 않습니다.

2. 항문 MRI, 비급여라면 보상이 안 되나요?

질문자님이 말씀하신 대로 보험사에서는 항문 MRI를 '비급여'로 보고 보상을 거절하는 경우가 많습니다.

보상 못 받는 경우: 단순 검사 목적이거나 병원 전산상 '비급여'로 처리된 경우, 2세대 이후 실손이라도 '비급여'는 보상 제외입니다.

보상받는 경우: 드물지만 의사의 소견에 따라 '급여'로 인정받아 검사했다면, 본인부담금 중 공제금액을 제외하고 보상받을 수 있습니다. (하지만 대부분 비급여로 진행되기에 실제 보상받는 사례가 적어 혼선이 생기는 것입니다.)

3. 치루 수술비와 입원비는요?

2세대 이후 실손보험 가입자라면, 수술비, 입원료, 처치료 중 '급여' 부분은 보상 대상입니다.

치루 수술 시 사용하는 특수 재료나 무통 주사 등 '비급여'는 보상되지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

음 3대비급여특약이 가입전인지 후인지 모르겠지만,

여튼 치료목적을 위해서 필요하다면, 보상가능합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

직장 또는 항문질환(I84,K60~K62,K64)의 비급여는 보상을 받을 수 없고 급여는 보상을 받을 수 있습니다.(1세대실손은 면책)

MRI는 비급여로 보상을 받을 수 없다고 생각합니다.