가슴보형물 파열 mri 검사 / 실비청구 가능한가요?
13년전 가슴확대수술 받고 최근 보형물 파열 의심소견 받아 대학병원 갔더니 mri 검사 하자고 하셨어요
건강보험 적용 안되서 100만원 이라고 하셨는데
저는 1세대 실손보험 있는데 통원한도는 30만원 입니다 실비적용 받을수 있을까요?
또, 검사후 파열로 인한 제거수술이나 보형물교체를 하게 될 경우도 실비 청구 가능한지 알고 싶습니다
안녕하세요. 방기용 보험전문가입니다.
13년 전 시술받으신 보형물의 파열 의심으로 심려가 크시겠습니다. 1세대 실손보험(2009년 9월 이전 가입)을 보유하고 계신 것은 불행 중 다행이라 할 수 있습니다. 1세대는 이후 세대보다 보장 범위가 넓기 때문입니다.
전문가적인 관점에서 MRI 검사비, 제거 수술, 교체 수술에 대한 실비 적용 가능성을 안내 드립니다.
1. MRI 검사비: 통원 한도 30만 원의 벽
가장 먼저 직면한 문제는 100만 원인 검사비와 30만 원인 통원 한도의 격차입니다.
통원 시: 1세대 실비는 통원 한도가 보통 30만 원(약값 포함)입니다. 이 경우 본인부담금(보통 5,000원)을 제외한 최대 30만 원까지만 보상받고 나머지 70만 원은 본인이 부담해야 합니다.
해결책 (입원 처리): 대학병원 검사 시 '당일 입원' 혹은 '6시간 이상 체류'를 통한 입원 처리가 가능한지 확인하십시오. 입원으로 진행될 경우 통원 한도가 아닌 입원 의료비 한도(보통 5,000만 원~1억 원)가 적용되어 100만 원 전액(혹은 본인부담금 제외 금액)을 보상받을 수 있습니다.
2. 보형물 파열로 인한 '제거 수술'
단순 미용 목적의 수술은 실비 제외 대상이나, '파열로 인한 치료 목적'은 이야기가 다릅니다.
보장 가능성: 보형물이 파열되어 신체 내 염증을 유발하거나 건강을 해칠 우려가 있다는 의사의 진단(질병분류코드 부여)이 있다면, 이는 '미용'이 아닌 '질병 치료'에 해당합니다.
1세대 실비의 장점: 1세대 실비는 질병 치료에 대해 본인부담금이 거의 없거나 매우 적으므로(보통 100% 보장형), 수술비와 입원비 대부분을 돌려받을 수 있습니다.
3. 보형물 '교체 수술' (가장 논란이 되는 부분)
제거와 동시에 새로운 보형물을 넣는 '교체'는 보험사와 분쟁이 잦은 영역입니다.
원칙: 보험사는 "파열된 것을 빼는 것까지는 치료지만, 새로 넣는 것은 미용이다"라며 보형물 값과 관련 비용을 면책(지급 거절)하려 할 것입니다.
대응 전략: 1세대 실비 약관상 '보상하지 않는 사항'에 미용 성형이 명시되어 있지만, 이미 발생한 질병(파열 및 합병증)을 치료하는 과정에서 불가피한 재건의 성격이 있음을 의사 소견서로 입증해야 합니다. 하지만 현실적으로 보형물 자체의 비용(재료비)은 보상받기 어려울 가능성이 높고, 수술비와 마취비 등은 치료 과정의 일부로 인정받아 청구해 볼 수 있습니다.
청구 전 준비사항
질병 분류 코드 확인: 검사 및 수술 전, 담당 교수님께 이 수술이 '질병 치료 목적'임을 명확히 하고, 미용 코드가 아닌 질병 코드(K-code 등)를 부여받을 수 있는지 먼저 상담하시길 바랍니다.
입원 여부 결정: 100만 원의 MRI 비용을 온전히 보전받으려면 대학병원 측에 검사를 위한 단기 입원 처리가 가능한지 정확하게 문의하시는 것이 가장 필요합니다.
사전 문의: 보험사 고객센터가 아닌, 해당 분야의 손해사정 경험이 많은 손해사정사에게 1세대 약관상 '유방 보형물 파열에 따른 치료비' 사례를 상담하시길 바랍니다.
1명 평가안녕하세요. 보험전문가입니다.
가슴보형물 파열 의심으로 시행하는 MRI는 미용수술의 사후관리 성격으로 판단되어 1세대 실손에서도 보장 제외되는 경우가 대부분입니다. 통원한도 30만원과 관계없이 실비 청구가 어려울 가능성이 큽니다.
파열이 확인되어 보형물 제거·교체 수술 역시 미용 목적 수술로 분류되어 실손 청구가 원칙적으로 불가합니다.
다만 감염, 염증, 통증 등 치료 목적이 명확히 진단서에 기재된 경우에 한해 예외 인정 사례가 극히 제한적으로 있으므로, 검사·수술 전 보험사 사전문의가 필요합니다
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
가슴 보혐물은 질병이 아닙니다.
미용 목적이기 때문에 실비보험에서는 전혀 보장이 되지 않습니다,
안녕하세요. 보험전문가입니다.
미용성형을 목적으로한 치료나 검사는 실손의료비에서 보상이 불가합니다.
건강보험아닌 일반 또는 비급여처리 받은 의료비라면 보상이 어려울 것으로 사료됩니다.
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
가슴보형물은 미용으로 실비제외 대상이지만 보형물로 인해 문제가 생긴경우 입증이 되면 실비청구 가능합니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
건강보험 적용이 되지 않으실 경우에 해당 약관에 건보 적용되지 않으실 경우의 기준으로 40%로 적용되어서 나가실 겁니다. 아마 100만원이라고 하셨으니깐 40만원이라고 하면 최대 한도가 30만원이니깐 30만원 나갈 것으로 추산됩니다.
그리고 파열로 인한 제거 수술이나 보형물 교체를 하게 될 경우라면, 미용목적으로 들어갈 소지가 있어서 그 부분은 보상이 된다고 볼 수는 없어 보입니다. 다른 질환이 생겨서 하는 것이 아니라고 한다면요.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
가슴 보형물 파열 의심 MRI는 1세대 실손보험에서 통원 치료로 실비 청구 가능하며 100만원 비용 중 통원 한도 30만원까지 보상이 될 수 있습니다. 파열 확인 시 제거 및 교체 수술도 염증 등의 치료 목적 인정이 된다면 실비 청구 가능하지만 미용 목적 판단 시에는 제외될 가능성이 높습니다