보험
흉수배액관 제거술도 종수술비에 해당하나요
흉수배약관 제거술 했는데 이것도 보험금 청구 가능한가요? (신한라이프 홈닥터여성건강보험)
아니면 삽입술만 보험금 청구가 가능한가요 두개 같이 청구할 수 있는지 궁금합니다
3개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
흉수(폐에 물이 참) 때문에 배액관을 꽂고 빼시느라 육체적으로, 심적으로 참 고생이 많으셨습니다. 가입하신 신한라이프 건강보험의 수술비 특약에서 배액관 관련 청구가 가능한지, 결론부터 명확하게 짚어드립니다.
"안타깝지만 '배액관 제거술'은 수술비 청구가 100% 불가능합니다. '삽입술'은 병원에서 진행한 방식에 따라 지급 여부가 완전히 갈립니다."
생명보험사 표준 약관에 근거하여 그 이유를 3가지로 명쾌하게 정리해 드립니다.
1. 배액관 '제거술'이 보상되지 않는 이유
생명보험 약관에서 돈을 지급하는 '수술'의 정의는 '의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정 부위를 잘라 내는 것)이나 절제 등의 조작을 가하는 것'입니다.
배액관을 빼내는 행위(발관)는 피부를 째거나 잘라내는 조작이 전혀 없는 '단순 처치'에 해당합니다. 실밥을 푸는 것과 같은 이치이므로 어떤 수술비 특약에서도 돈이 나오지 않습니다.
2. 배액관 '삽입술'의 보상 기준 (천자 vs 절개)
삽입술은 의사가 어떤 방식으로 관을 넣었느냐에 따라 보상 여부가 하늘과 땅 차이로 갈립니다.
만약 주사기 바늘 같은 얇은 관을 찔러 넣어서 물만 빼내는 방식(흉수 천자술)이었다면, 약관상 보상하지 않는 손해인 '천자(찔러서 뽑아냄)'에 해당하여 수술비를 한 푼도 받을 수 없습니다.
만약 국소 마취 후 메스로 피부를 일정 부분 '절개'한 뒤, 굵은 튜브(흉관)를 갈비뼈 사이로 밀어 넣고 꿰매어 고정하는 방식이었다면, 이는 수술의 정의(절개)에 부합합니다. 이 경우 가입하신 신한라이프의 '1~5종 수술비' 특약에서 (통상 2종 또는 3종) 수술비를 받으실 수 있습니다.
3. 가장 확실한 '실손의료비(실비)' 청구
수술비 특약과는 별개로, 흉수 치료를 위해 입원/통원하시며 병원에 지불하신 모든 병원비(삽입, 제거, 검사비, 약값 등)는 가입해 두신 '실손의료비(실비)'에서 본인 부담금을 제외하고 전액 청구가 가능합니다. (이 부분은 무조건 청구하셔야 합니다.)
"관을 꽂았다"는 사실만으로는 수술비가 지급되지 않습니다. 보험사에 청구 서류를 넣기 전에, 병원 원무과에 가셔서 반드시 '수술기록지(또는 시술기록지)'를 발급받아 보십시오. 거기에 'Incision(절개)'이라는 단어가 들어가 있다면 수술비 보상을 강하게 주장할 수 있습니다.