치루와 치질이 있던데 치루수술도 실비 보험이 적용이 안되는 건가요?

Question

치질은 항문질환으로 심각한 질환으로 발전하지 않지만 치루는 암으로 발전할 수 있다고 들었습니다.

1세대 실비는치질수술이 적용이 되는 걸로 알고 있는데 치루수술의 경우에도 실비가 적용이 안 되는지 궁금합니다.

최근에 지인분이 치루수술을 받았다고 하더라구요.

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

질문자님 말씀처럼 의학적으로 치루는 오래 방치할 경우 드물게 암으로 발전할 수 있어 치핵(일반적인 치질)보다 더 주의가 필요한 질환이 맞습니다.

하지만 보험사의 실손의료비 약관 기준으로는 치루와 치질 모두 동일한 '항문질환(질병분류코드 K60~K64, I84)'으로 분류되어 완전히 똑같은 보상 기준이 적용됩니다.

1세대 실비(2009년 10월 표준화 이전 가입)가 치질 수술을 모두 보장한다는 것은 절반만 맞고 절반은 틀린 사실입니다. 가입하신 보험사가 '손해보험사'인지 '생명보험사'인지에 따라 약관이 완전히 다릅니다.

표준화 이전 실비보험의 약관은 생명보험사와 손해보험사가 약간 다릅니다, 손해보험사는 항문질환으로 보상하지 않는반면, 생명보험사의 경우에는 급여 부분에 한해 80% 보상해 주기도 합니다

만일 2009년 10월 이후 표준화 실손이라면,생명보험사와 손해보험사 약관이 동일하게 통합이 되었으며, 치루, 치질 등 항문질환으로 발생한 의료비 중 건강보험공단이 부담하는 '급여' 부분만 실비에서 보상됩니다.

다만, 실비에서는 항문질환의 비급여 부분이 보상되지 않아 본인 부담금이 크게 발생할수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

실손의료비의 경우에는 가입시기별로 보상이 되기도 하고 면책(보험금 안줌)일 수도 있습니다.

1. 표준화 이전 약관(~2009년 08월)

(1) 진단코드에 집중하시길 바랍니다.

(2) 부위에 명시되지 않은 요로감염(N39.0) 진단시 보상되지 않습니다.

(3) 치핵(I84) 진단시 보상되지 않습니다.

(4) 항문 및 직장부의 열창 및 누공(K60) 진단시 보상되지 않습니다.

(5) 항문 및 직장부의 농양(K61) 진단시 보상되지 않습니다.

(6) 항문폴립(K62) 진단시 보상되지 않습니다.

(7) 그외 진단시에는 보상이 가능 합니다.

2. 표준화 이후 약관(2009년 08월~)

(1) 급여항목만 보상 가능합니다.

Answer 3

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

치루와 치질 수술은 대부분 건강보험 급여 항목으로 분류되어 본인부담금에 대해 실손보험이 적용됩니다 다만 실비 세대와 약관에 따라 차이가 있으며 1세대 실비의 경우 항문질환이 면책사유로 보장되지 않을 수 있습니다