"약간의 간질박작이 남았을 때" 후유장해 보상 청구시 유의사항이 뭐가 있을까요? (현재 손해사정사가 의사선생님을 만나자고 합니다)
<재해분류표 - AMA방식 산정>
13.신경계·정신행동장해
11)약간의 간질박작이 남았을 때 : 지급율 10
- "약간의 간질 박작"이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
->"경증발작"이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
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택시 급정거로 인하여 택시 앞유리에 머리를 심하게 부딫혔고, 이로 인하여 5년이 지난 지금 아직까지고 간헐적 기절 및 어지러움으로 인한 거동 불가 등의 증상이 발생하고, 약을 계속 먹고 있으며 의사선생님께서도 평생 약을 복용해야 된다면서 진료중이었고 이와 관련하여 위와 같이 후유장해진단을 발급 받았습니다.
후유장해 진단서를 보험사에 제출했더니, 보험사에서 의뢰를 맡긴 손해사정인은 "이 후유장해 진단을 받게된 환자의 발현 증상들이 혹시 환자의 말에 의해서만 주장된 것이고, 의사는 그냥 환자 말만 듣고 난 것을 근거(환자가 의사한테 기절했다, 어지러워서 거동을 못 하고 잠시 쉬어야 된다와 같은 증상 증언)로만 해서 발급이 이루어진 것 아니냐"와 같은 말을 하면서, 자기가 직접 후유장해진단서를 발급해준 의사 선생님을 만나보겠다고 얘기하는 상황입니다.
아마도 보험사측 손해사정인은 의사에게 질의서를 보여주면서 서류를 받을 모양인 것 같은데,
*질문1) 위와 같은 경우 보험사측 손해사정인은 의사선생님에게 어떠어떠한 내용을 물어보게 될까요?
-> 의사선생님들께서는 아무래도 보험사의 지급 규정에 대해서까지는 잘 모르실테니, 보험사측 손해사정인이 의사선생님께 물어보는 것에 있어서 "중요한 사항"들을 미리 좀 알고 의사선생님께 말씀을 잘 해주셔야될 부분에는 어떤 것이 있는지 모르겠어서 미리 좀 알아보고자 합니다.
*질문2) 1번 질문과 겹치는 부분인데, 이렇게 "약간의 간질 발작"으로 인한 후유장해 보상을 잘 받기 위해서는 어떠한 점을 유념해서 보상 청구를 진행해야 될까요? (현 보험사 말고 두 군데 더 보험금을 청구할 곳이 있어서, 다른 곳을 청구할 때는 유념할 것들을 미리 신경써서 처음부터 완벽하게 청구를 하고 싶어서 그렇습니다.)
안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
5년이 지났음에도 불구하고 후유장해라면 영구장해인데,
보험사에서는 영구장해를 인정 못하겠다는 내용입니다.
보험금 청구에서 유의 사함은 별거 없습니다. 그냥 지급사유가 명확하면 보험금은 지급 됩니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
1. 손해사정인의 의심이 가는 내용의 의사소견 및 진단이 아니라면 굳이 걱정할 필요는 없습니다. 또한 의사선생님께서 보험에 대해서 잘 모르셔도 후유장해관련해서는 누구보다 잘 알수 있습니다. 별도로 의사가 말을 잘해줄 필요는 없습니다.
2. 경증, 중증 발작으로 인한 포인트는 증상의 연속성이 있어야 합니다. 연속성이 아니라 간헐적인 발작의 경우에는 보상에서 제외가 될 수 있는 만큼 질문자님의 몸 상태가 중요합니다. 연속성이 없는 일시적, 간헐적 발작의 경우에는 후유장해의 진단이 어려울 수도 있습니다.
답변이 도움 되셨길 바랍니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
실제 간질 증상이 있었는지 확인을 할 것으로 보입니다.
환자의 말에 의존해서 증상을 검토한 것인지 실제 발작에 대한 의료 기록이 있는지 등을 검토하게 될 것이며 실제 발작에 대한 의료 기록이 없었다면 보험금 지급 받기가 쉽지 않을 수도 있어 보입니다.