창상봉합술 지급거절 내용이 약관에 있나요?
안녕하세요.
지인은 창상봉합술로 지급을 받았는데 다른지인은 거절당했다고 하는데요. 지급여부에 대한 내용이 어디 약관에 기재되어있나요?
안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.
보상담당자를 어떻게 납득을 시키야에 따라 많이 다릅니다.
담당자가 지급거절을 했으면 그에 반증을 해야 보상 받습니다.
이런부분을 일반사람들이 하기 어려운 부분이니 서포트를 해줄수 있는 담당설계사가 있어야 합니다.
약관은 정해져 있지만 그 해석에 따라 보상여부가 갈라집니다.
그러므로 보험금지급 분쟁은 항상 있습니다.
안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.
우선 흔히 가입되어 있는 종수술이나 상해수술비의 경우에는 단순 봉합으로는 보장하지 않고, 주변 괴사 조직을 드러내는 변연절제를 포함하거나 근육층까지 상처가 달해 봉합하는 경우에 보장이 됩니다.
안녕하세요. 김민성 보험전문가입니다.
보험사의 수술특약마다 보상조건이 다릅니다.
같은 보험사에 수술특약을 똑같이 준비했다고 하더라도 가입시기에 따라서도 조건이 다를 수 있구요.
해당 내용은 보통 '보상안되는조건'이 아닌
보상조건에서 수술의 정의에 해당되지 않는다는 이유로 거절되는 부분입니다
좋은 결과 있길 바랍니다.
안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.
수술특약에 대해서 약관에 기재된 부분이 모호한 경우가 있습니다. 해석의 차이가 있다면 보통 소비자가 유리한 방향으로 지급하는 것이 원칙입니다. 약관에서 수술은 길게 써있지만 가장 중요한 행위가 "절단, 절제, 절개"입니다. 일반 창상봉합술은 실로 꿰매는 의료행위이기 때문에 지급하지 않는 것입니다. 다만 상처가 깊어서 근육층이나 인대를 봉합하면 절단이나 절제를 하지 않았어도 수술로 인정합니다. 그리고 창상봉합술이지만 봉합 전에 변연절제술(오염된 조직을 제거하는 것)이 시행되었다면 절제로 인정되어 지급합니다. 물론, 이것도 명시적으로 변연절제술을 포함한 창상봉합술은 보상하지 않는다는 조항을 달아놓은 보험들은 지급하지 않습니다. 지급여부에 대해 의문이 생기거나 문제 제기를 하실 때 좋은 방법은 일일이 직접 찾아보시는 것보다 보험사에 "부지급내역서"를 요청하시면 해당 약관을 찾아서 근거를 대면서 서류로 보내 줄 것입니다. 그런 증빙이 있어야 차후에 금감원에 민원을 넣더라도 유용합니다.
도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다 - 경청하고 공감하는 보험전문가 조형선
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
지인은 창상봉합술로 지급을 받았는데 다른지인은 거절당했다고 하는데요. 지급여부에 대한 내용이 어디 약관에 기재되어있나요?
: 창상봉합술에 대한 분쟁은 창상봉합술이 보험약관상 수술에 해당되는지 여부에 대한 분쟁으로 2021.5월 금감원의 분쟁조정결정으로 더이상 분쟁이 되지는 않습니다.
다만, 상기의 결정으로 많은 보험사가 이후 보험상품에는 창상봉합술담보를 별도로 만들어 판매를 하고 있는 상황으로,
님의 질문만으로는 해당 분쟁이 위의 분쟁인지? 아니면 이후 가입한 보험상품으로 해당 창상봉합술 담보에 대하여 가입, 미가입의 문제인지 알수는 없으나, 두 분의 각각의 보험약관의 각 담보를 살펴본다면 확인이 되실 것입니다.
감사합니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
네 약관에 있습니다.
일반적으로 보험에서 창상 봉합술같은 경우 치료로 인하여 사용한 병원비는 실비에서
지급을 받을 수 있지만..
수술비보험에서는 창상의 경우는 단순 봉합술의 경우 거절이 됩니다.
변연절제술을 포함하거나 근육층까지 수술을 해야 받을 수 있습니다.
따로 창상봉합술 담보가 있다면 받을 순 있습니다.
안녕하세요. 김건우 보험전문가입니다.
창상봉합술은 수가코드를 확인해야됩니다.
보상 가능한 수가코드는 약관중 창상봉합술 별표를 찾아보시면 있습니다.
해당되지 않는 창상봉합술은 보상 되지 않습니다.
안녕하세요. 이성진 손해사정사입니다.
1. 가입하신 약관에 보험금 지급사유 및 수술분류표상 내용이 기재되어 있습니다.
2. 종별수술의 경우 근.건.인대 관혈 수술 시 해당되며, 재해수술의 경우 변연절제술이 동반된 경우 보통 해당이 됩니다.
오늘도 좋은 하루 되세요 :)
안녕하세요. 유선우 보험전문가입니다.
설계사에게 말을 하거나 보험회사 콜센터에 연락하셔서 지급문의 하셔야 알 수 있습니다.
자세한 상담 해드리겠습니다 프로필에 연락처가 있습니다 편하게 연락주세요!!
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
창상봉합술 가입특약에 지급기준이 정해져있습니다. 해당특약의 지급조건이 맞지않는다면 거절될수있습니다.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
창상봉합술의 경우 수술 기록등 의료 기록에 따라 지급이 달라지게 됩니다.
약관의 경우 일반적인 수술에 대한 부분이 기재되어 있습니다.
해당 담보의 약관 부분을 확인해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
해당부분은 창상봉합술이 수술의 정의에 부합하는지 여부에 따라서 지급여부를 결정할 수 있는 부분입니다.
근수술이면 수술비 받을수 있는데 단순봉합이면 못받는것이 일반적입니다.
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.
창상봉합술은 지금도 상해수술비 지급 여부로 논란이 되고 있습니다. 질문자님 작성해주신 내용만으로 말씀 드리면 일단은 약관에 창상 봉합술에 대한 명시나 지급 여부에 대해 작성된 부분은 없으나, 우리 약관에서 명시하고 있는 수술의 정의에는 신체의 절단 또는 절개를 수술로 인정 하고 있습니다.
하여 창상봉합술이라 하면 외상으로 인하여 피부 조직의 손상으로 벌어진 부분을 봉합 즉 꿰매는 것이니 보험사 약관에 부합하는 수술적 정의에 해당 하지 않습니다. 이 것은 단순 봉합술에만 해당 되는 부분이며 지인분이 창상 봉합술로 지급 받으셨다 하시면 변연절제술 동반한 창상봉합술인 것으로 사료 됩니다. 변연절제술은 괴사된 조직을 절제 하는 것으로 금감원에서도 변연절제술을 동반한 창상 봉합술은 상해 수술비로 인정하고 있습니다
답변에 대해 도움이 되셨길 바랍니다 감사합니더
안녕하세요. 보험전문가입니다.
단순창상봉합술른 약관에 정한 수술에 부합되지않습니다. 해당분쟁은 금융감독원으로부터 분쟁조정을 통해 미해당됨을 확인했습니다.
