2011년에 가입한 농협생명 (무)베스트종신공제2종(건강축하금지급 80세형 약관에서 수술의 정의는?

Question

2011년에 가입한 농협생명 (무)베스트종신공제2종(건강축하금지급

80세형 약관에서 수술의 정의는?

당뇨성 망막병증으로 범망막레이저광응고술을 받았는데 약관에 수술정의에 포함안된다고 11대성인병치료특약에서 정한 보험료 2백만원을 지급아니하네요

Answer 1

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

말씀해주신 당뇨성 막망질환 레이저광응고술은 수술로 분류됩니다.

약관상 E10-E14코드를 부여받아야 한다고 되어있지만

H36코드를 받아도 당뇨로인하여 시행하게된것이라면 청구하실 수 있습니다.

ㄴ 당뇨병 합병증 표시지침 활용 및 질병코딩지침활용

수술의 정의에 부합되지않는다 라는 반문을 듣게되신다면

"수술분류표에서도 상기 수술을 대신하여 완치율이 높고, 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단 치료기법느로 시행한 경우 "수술분류표" 상의 동일부위 수술로 봅니다."

라고 적혀 있는 문구도 있고 수술분류표에서도 71번에서도 레이저 또는 냉동응고에 의한 안구수술 항목이 있다 말씀하셔도 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

보험에서 수술의 정의는

신체조직을 절단 또는 절제 등의 조작을 가함을 뜻합니다.

쉽게 말해 몸에 칼을 대는 것입니다.

기본적으로는 절단, 절제 즉, 무언가를 잘라내고, 없애는 것이 수술로 적용되며

작성자 불이익의 원칙에 따라 해석하면 '등의'라는 단어가

절단과 절제 외의 조작도 포함한다는 해석이 가능하기에

일부 절개만 하는 경우도 싸워서 보험금을 수령하는 경우가 있기는 합니다.

다만, 범망막레이저광응고술의 경우는 얘기가 다릅니다.

이건 절개도, 절단과 절제도 아닙니다.

단순히 레이저를 통해 안구내 조직을 손상시켜 해당 조직으로 혈관이 증식하지 못하도록

막는 조치인거죠.

약관의 정의상 수술로 분류할 수 없는 형태입니다.

물론 레이저라고 하여도 수술적 효과로 인정되면 수술비가 나오나

해당 조치는 수술이 아니라고 판단됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

약관 확인 해야 합니다. 수술의 정의에서 제외 부분이 나열되어 있고

여기에 눈에관련 질환으로 레이져도 포함 되는 문구가 있다면 보장 하지 않습니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

약관상 수술의 정의는 치료를 직접 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(이하 "병원"이라 합니다)에서 의사의 관리하에서 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺,바늘또는관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다" 라고 정의하고 있습니다.

통상 망막레이저광응고술의 경우 절단, 절제가 아니라는 이유로 수술비담보를 보상하지 않는 경우가 많습니다.

하지만, 레이저로 망막 조직을 ‘절제’하는 성격으로 볼수 있어, 치료를 직접 목적으로 하는 수술로 인정할 수 있다고 판단한 사례가 있어 분쟁이 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

네 수술이 아니고 시술입니다

수술의 기본정의는 절개 및 제거가 들어가야 합니다

레이저광응고술이기 때문에 보험사에서 수술정의에 해당하지 않기 때문에 그렇다고 보셔야 합니다

Answer 6

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

11대 성인병 특약의 경우

해당 특약에 해당하는 질병명으로 수술시만 지급할건데 포함이 되어 있을까요?

그것부터 확인이 필요하겠습니다.

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

약관상 수술의 정의가 엇갈리고 있어 이의제기를 해보시고 받아들여지지 않으신다면 분쟁조정신청도 해보실 수 있을 것 같습니다