본인은 2013년 단독실비보험(질병만) 가입 하였고 2025년 1월 좌측 손목이 아퍼 치료 받고 보험금 청구하였으나 보험사는 가입 당시 좌측 손
본인은 2013년 단독실비보험(질병만) 가입 하였고 2025년 1월 좌측 손목이 아퍼 치료 받고 보험금 청구하였으나 보험사는 가입 당시 좌측 손목(수부) 전기간 부담보 조건 가입이라 좌측인지 우측인지 알려달라고 했습니다.본인도 잊고 지냈기에 확인 후 다시 연락하기로 하며 일단 면책요청했습니다. 그렇게 가입 당시 사좌수부 전기간 조건부 가입을 금번 청구건으로 기억이 떠올랐으며,
본인은 2013년 질병단독실비보험 가입 후 이번 청구전까지 좌, 우측 손목(수부) 관련하여 그 어떤 검사나 치료 받은 사실이 없었고 그렇기에 보험금 청구 사실도 없었습니다.
그럼에도 불구하고 계약 당시 한시 또는 전기간 부담보 조건이 가입후 5년내 검사, 치료 없었고 보험가입 이후 부담보 신체 부위 일지라도 보험금 지급이 가능하고 그 과정인 손해사정시 확인되며 부담보 조건도 상쇄(해제)되는것으로 알고 있습니다.
그런데 보험회사 보상직원은
5년치 요양급여내역서 제출을 원하고 그 요양급여내역서에 좌측수부 치료사실없는지 확인해야 한다고 합니다. 요양급여내역서에 치료부위가 확인되나요? 가입 이후 5년치이면 (13년도~18년도)인데 건강보험공단 내방해서 발급 받을 시간도 없거니와 보험사의 일방적이고 약관에 명시되되지 않는 행위인거 같아 내가 왜 제출해야하는건지 근거를 제시하라고 했습니다.
위 사안 간단하게 전기간 조건부 부담보 삭제 방법없을까요?
안녕하세요. 보험전문가입니다.
요양급여 내역서에서는 좌우 구분이 불가합니다.
다만 병원 내원 및 진단 이력이 확인되기 때문에 해당병원에 서류를 추가적으로 요청할수 있습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
위 사안 간단하게 전기간 조건부 부담보 삭제 방법없을까요?
: 질문의 내용에 있듯이 "전기간 부담보 조건으로 보험 가입을 하였다 하더라도 5년내 추가검사, 치료내역이 없었다면 보험가입 이후 부담보 신체 부위에 대해서는 해제가 됩니다.
따라서, 보험사에서는 상기 사항을 확인을 해야 하기 때문에 건강보험 급여내역을 요청하는 것으로,
이미 시간이 많이 경과하여 발급가능한 부분만 발급받아 조사를 하게 하면 부담보가 해제가 될 것입니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
손목에 대하여 전기간 부담보로 가입하시고 가입직후 5년동안 해당 부위에 대한 치료가 없으면 알고계신대로 부담보해제를 요구하실 수 있습니다.
말씀하신대로 13년도에 가입하시고 지금까지 치료 및 청구한 적이 없다가 금번에 청구를 하셨다면 5년 동안 해당 부위에 대한 치료력이 없기에 부담보 해제가 가능합니다.
13년도부터 5년인 18년도까지 손목에 대한 치료가 있었는지 없었는지 보험사에서 요양급여 내역서를 보내달라고 한것은 국민건강보험공단에서 요양급여 내역을 조회하면 어느 병원에 어느 진료를 받아 질병코드를 부여받았는지 확인이 가능하기에 해제 조건에 부합한지 확인하려 보내달라고 하는것입니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
매우 안타깝지만 전기간 부담보를 삭제할 순 없습니다. 이런일이 발생할 줄 모르셨겠지만 부담보를 삭제하려면 계약당시 보험료를 조금 더 내는 조건으로 없앨 순 있지만 지금은 너무 늦으신거죠. 또 보상과에서 직전5년치를 달라고 한 건 선생님께서 그동안에 치료받은 사실이 있는지 확인하기 위해서 달라고 하는 것 입니다.
좌측손목에 대한 부담보이니 심사과에선 혹시라도 그 전에 보험금이 나간 사실이 있는지 확인하는거구요. 솔직히 인터넷으로 볼 순 있습니다. 하지만 선생님말씀처럼 보험사에서 너무 과하게 정보요구를 하는 것이구요.
근데 전기간 부담보라고 하셨는데 해지가 된다는 말은 어떤 말이신지...? 기간이 있는 부담보가 아닌 전기간이라면 해제되지 않으세요. 어떤 손사가 그렇게 말을 했는지는 모르겠으나 잘못된 정보를 들으신 것 같습니다.
또한 좌측손목만 부담보이고 다른 부위라면 충분히 보험금 청구는 할 수 있으시구요.
5년치 명세를 보내실지는 선생님마음에 달린거구요. 보내지 않으셔도 상관은 없으시구요.
도움이 되셨기 되셨길 바래요~
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
좌측 손목에 대한 전기간 부담보는 5년 내 치료 내역이 없으면 해제 가능하며 보험사에서는 요양급여 내역서를 요청하는데 이는 병원 내원 기록을 통해 치료 여부를 확인하기 위해서입니다. 만약 치료 내역이 없다면 해당 서류를 제출하지 않아도 되며 부담보 해제는 가능합니다. 다만 보험사에서 요구하는 자료를 제출하지 않거나 거절하면 보상에 영향을 줄 수 있으니 참고하시기 바랍니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험사에서 5년간 진료 치료내역을 확인후 아무런 내용이 없으면 해제 됩니다 그래서 보험사에서 요야급여내역서를 요청하는것입니다 그런사실이 없으면 요구하는대로 해주면 됩니다 거절하게 되면 보험사에서는 진료나 치료력이 있을 수 있다고 생각하여 보상을 거절할 수 있습니다