ㅎㅎ손보 상해보험금 지급에대한 의문

Question

화상3도로 상해보험이랑, 실비(4세대)청구했어요

약관에는 보장되어있는걸로 검토다했구요

진단금으로는 화상진단금, 상해수술비(가피절제술)

병원비는 실비로 받아야하는데요

30일에 한번,10월 2일에 추가서류(초진기록지)까지 다 제출했어요

진단서(코드T31.0) 수술확인서, 초진기록지,

세부내역서, 영수증,개인정보동의서까지요..

뜬금없이 휴일인 오늘 만얼마 지급됐더라구요??(잠시 멘탈지진)예상금액은 최소 150만원입니다

앱으로 확인해보니 청구건엔 "미결"상태로 되어있고

청구절차에는 "보험금지급완료"라고 되어있어요

카톡으로는 이렇게왔어요 보상제외사유:제외사항없음

제외사항이 없다는건 제대로 보험금 지급을 해준다는건가요? 저는 병원비영수증만 36만원인데 만원정도를 입금한 이유도 궁금하고요. 어떤분들은

일부지급이라는데.,. 1회 진료통원비도 안됩니다 얼마라도 입금했으니 부지급확률은 없다고 봐야하나싶고.,.보험사의 대응이 이상하기도하고

답답해서요.손보 전문가님들 답변부탁드립니다~

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

제출하신 서류 및 청구내용을 상해보험과 실손보험 4세대를 청구했습니다. 화상 3도 진단이며 진단서 코드 T31.0입니다. 수술은 가피절제술을 받으셨고 제출서류로 진단서, 수술확인서, 초진기록지, 세부내역서, 영수증, 개인정보동의서 등입니다. 청구일은 9월 30일 일반적으로 청구한 날로부터 10월 10일 영업일 기준 3일 이내에 처리되는 것이 원칙입니다. 다만 추가서류 제출일이 10월 2일이라면 휴일 빼고 10월 14일이 됩니다. 앱에서 청구건 미결, 청구절차는 보험금지급완료 카카오톡 안내로는 보상제외사유 없음 실제 입금액은 1만원대 예상보험금은 최소 150만원

보상제외사유가 없다는 것은 약관상 보장 대상임을 인정했다는 것이고 부지급 사유가 없다는 것입니다.

입금된 금액이 너무 적은 이유는 보험회사에서 청구건을 나누어서 지급하는 경우가 있는데요. 진단금만 지급하고 실손의료비는 별도 심사 후에 지급하는 방식입니다. 앱에 미결인 것은 전체 청구 건 중 일부가 아직 심사 중이라는 것입니다. 그러면 10일 정도 걸릴 수 있습니다. 실손보험은 병원비 영수증 기준으로 정산되고요. 심사에 시간이 걸립니다. 특히 실손보험은 통원비, 약값, 검사비 세부 항목별로 심사되어서 병원비 전체 바로 지급되지 않는 경우가 많습니다.

보험금 지급완료인데 왜 미결이냐는 것은 보험금 지급완료는 일부 항목에 대한 지급이 완료되었음을 의미하고 미결은 나머지 항목이 아직 심사중이라는 것입니다. 보험회사에 전화나 홈페이지 등을 통해서 청구건이 미결 상태인데 일부만 지급된 이유와 실손의료비 36만원 대한 지급이 언제인지 전체 청구금액 중 어떤 항목이 지급되었는지 항목별로 지급 내역이 나뉘어 있을 수 있구요. 약관 해석이나 지급 기준에 대해 전문가의 조언을 받는 것이 좋습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

아직은 보상이 끝난건 아닌것 같습니다 보험금을 청구하게 되면 가입되어 있는 보험의 담보를 살펴 지급을 결정하게 됩니다 실비는 실비대로 정액으로 보상하는 진단비나 수술비등은 각각 가입된 보험대로 따로 보상이 결정됩니다 그중의 일부분인것 같습니다연휴가 끝난후 보상과에 알아보시는것이 좋을 듯 합니다 이런경우 몇번에 나누어 보상이 되기도 합니다

Answer 3

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

아마 추가서류을 확인하지 못하고, 

그 부분을 제외하고 지급한 것으로 보입니다.

10일날 담당자에게 연락하셔서 추가서류 제출하였으나, 지급해달라고 하면 서류보고 지급해 주실 것으로 보입니다. 너무 걱정마시고 연휴 끝나고 연락해보세요~

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

지금 건은 일부 항목이 아직 심사 중인 상태로 보여집니다. 보험금 지급이 완료되었다고 하더라도 실손의료비는 항목별로 심사 기간이 다를 수 있어 조금 더 기다리셔야 할 것 같습니다.

Answer 5

안녕하세요. 최범석 보험 전문가입니다.

보험금 청구 관련해서 질문 남겨주셨네요!

우선 보상 제외 사유에 해당 사항 없는거면 청구 대상이 맞는거라고 보여집니다.

자세한 내용은 병원 서류와 가입 하신 보험의 증권을 보고 말씀드리는게 정확하겠지만,

긴 연휴가 있기 때문에 아직 보험금 청구 완료 전인것으로 생각됩니다!

연휴 마치고도 지급 내용에 변동이 없다면 그 때 조치하셔도 될거같아요!

제 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다.

Answer 6

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

청구절차에 보험금 지급완료라고 뜨고 일부만 입금이 된것은 보험금 지급을 위한 절차 중에 알부승인잎된것이라 보입니다. 만약 보험약관등에서 이러한 부분에 대한 반대사유나 거절사유가 없었다고 한다면 이번연휴가 지나고 늦어도 다음주 수요일 정도는 입금이 될것이라 보입니다. 보험금 입금의 절차도 단순입금이 아닌 몇일의 시간이 걸리기 때문입니다.

Answer 7

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

현재 지급된 금액은 일부지급으로 사료되며

연휴 바로 직전 영업일 2일에 서류보완하신걸로 기재하여 주셨는데

연휴 끝나고 심사 후 지급되실 것으로 사료됩니다.

감사합니다.