골절수술전 와파린중단 헤파린대체없이 오래 해도 되나요
엄마께서 심장스탠트시술, 기계판막치환술을 몇년전에 하셔서 와파린 복용중이시고 3개월전쯤 뇌실뇌출혈로 관뚫어서 피빼내는 수술도 하셨어요 후유증이나 마비증상은 없으시고요 근데 얼마전에 집에서 넘어지셔서 오른쪽 어깨랑 이어지는 팔뼈가 부러져서 지금 집근처 종합병원에 입원해서 5일째 와파린중단중이시고 진통제맞으면서 계신데 찾아보니 보통 헤파린으로 치료하다가 수술전에 중단하시더라고요 근데 여기는 와파린중단만 하고 다른 치료는 안해주시는 상태에요 수술은 이틀뒤에 잡아주셨는데 그날 오전에 피검사로 INR이 1.3이하로 나와야 수술할 수 있고 안그러면 더 미뤄야한다고만 말씀해주시는데 지금은 1.7이고요 기계판막술한 환자가 이렇게 와파린 중단을 오래해도 될까요? 너무 불안한데 정형외과 선생님은 그 병원에 계신 내과선생님에게 협진 문의했을때 와파린중단하는건 어쩔 수 없다고 했다고만 얘기하세요 수술끝나고는 바로 와파린 복용하는지도 물어봤는데 며칠 뒤에 쓰실거라는 식으로 얘기하셨어요
안녕하세요. 파파닥터입니다.
결론부터 말씀드리면, 지금 상황의 핵심은 “혈전 위험을 줄이기 위해 항응고제를 쓰면 수술 중·후 출혈 위험이 커지고, 출혈을 피하려고 항응고를 끊으면 기계판막 혈전 위험이 커지는 딜레마”입니다. 그래서 어느 한쪽이 절대적으로 옳다고 말할 수 없고, 두 위험을 동시에 저울질한 의학적 판단이 필요합니다.
와파린이나 헤파린 같은 항응고제를 유지한 상태에서 수술을 하게 되면, 수술 중 출혈량이 늘어날 가능성이 분명히 있습니다. 어깨와 팔뼈 수술은 뼈와 근육을 깊게 다루는 수술이기 때문에, 지혈이 잘 안 되면 수술 시간이 길어지고 수혈이 필요해질 수 있습니다. 특히 와파린 효과가 남아 있거나 헤파린이 투여된 상태라면, 수술 부위에서 피가 계속 스며 나와 수술 시야가 나빠질 수 있고, 수술 후에도 피가 고여 혈종이 생기거나 상처 회복이 늦어질 위험이 있습니다.
여기에 어머님은 과거에 뇌실내출혈로 실제 뇌수술까지 받으신 병력이 있습니다. 이 병력이 있는 경우, 항응고제를 다시 쓰는 순간 수술 부위 출혈뿐 아니라 뇌출혈 재발 위험까지 동시에 고려해야 하는 상황이 됩니다. 그래서 일부 의료진은 “출혈 위험을 최대한 줄이기 위해 수술 전에는 항응고를 완전히 끊자”는 쪽으로 판단을 하기도 합니다. 이 관점에서 보면, 현재 병원이 와파린을 중단하고 INR을 1.3 이하로 낮춘 뒤 수술하겠다는 전략 자체가 비논리적인 것은 아닙니다.
문제는 그 반대편 위험입니다. 기계판막 환자는 항응고가 끊긴 상태가 길어질수록, 판막에 혈전이 생겨 판막 기능이 막히거나, 혈전이 떨어져 나가 뇌경색 같은 색전증을 일으킬 위험이 점점 커집니다. 특히 수술 전후로 몸이 스트레스를 받고 움직임이 줄어드는 시기는 혈전이 더 잘 생기는 환경입니다. 그래서 일반적인 기계판막 환자에서는 출혈 위험이 아주 높지 않다면, 헤파린을 소량이라도 사용해 “완충 역할”을 하는 경우가 많습니다.
즉, 지금 어머님에게는
항응고를 쓰면 수술 중·후 출혈과 뇌출혈 재발 위험이 커지고,
항응고를 안 쓰면 기계판막 혈전과 뇌경색 위험이 커지는,
두 방향 모두 위험한 상태가 동시에 존재합니다.
이럴 때 중요한 것은 “와파린을 끊는 게 맞냐 틀리냐”가 아니라, 왜 헤파린도 쓰지 않기로 했는지, 그 결정의 근거가 뇌출혈 위험 때문인지, 그리고 그 위험을 어느 정도로 보고 있는지에 대한 설명입니다. 또한 수술이 끝난 뒤 출혈이 안정되면 언제, 어떤 기준으로 항응고를 다시 시작할지에 대한 계획이 미리 공유되어 있어야 합니다. 그래야 보호자 입장에서도 이 선택이 단순한 방치가 아니라, 위험을 계산한 선택이라는 것을 이해할 수 있습니다.
지금처럼 “어쩔 수 없다”, “며칠 뒤에 다시 쓸 것 같다”는 식의 설명만으로는, 혈전 위험과 출혈 위험 중 어느 쪽을 얼마나 감수하고 있는지 보호자가 알 수 없기 때문에 불안해질 수밖에 없습니다. 보호자분의 걱정은 과도한 것이 아니라, 이 딜레마 자체가 고위험 의학적 상황이기 때문에 당연히 생기는 감정입니다.
따라서 지금 단계에서는 “출혈 위험 때문에 헤파린을 쓰지 않는 것인지”, “그로 인한 혈전 위험을 어떻게 모니터링하고 있는지”, “수술 후 어느 시점에 어떤 조건이 되면 항응고를 재개할 계획인지”를 분명히 설명해 달라고 요청하시는 것이 정당합니다. 이 설명이 명확히 이루어지지 않는다면, 상급병원 협진이나 전원 상담을 고려하는 것도 충분히 합리적인 선택입니다.
1명 평가안녕하세요. 채홍석 가정의학과 전문의입니다.
업로드해주신 증상의 설명과 자료는 잘 보았습니다
환자분의 정확한 사항을 모르고 있기 때문에 답변에는 한계가 있겠습니다.
정형외과 선생님이 단독으로 한 것이라면 모를까 협진을 의뢰를 했고 그에 따라서 한 것이기 때문에 이 문제는 걱정하지 않으셔도 될 것 같습니다. 보호자분이 믿으실지 모르겠지만 환자분이 무사히 수술받고 퇴원하시기를 정말로 간절히 바라는 사람중 하나가 수술하는 사람 그리고 협진한 의사입니다. 이유는 환자분에게 만의 하나의 일이라도 발생을 한다면 그 분들 역시 책임에서 벗어날 수 없기 때문입니다.
보호자분은 인터넷에서 찾아보니 혹은 주변 사람들한테 물어보니 "보통 헤파린으로 치료하다가 수술전에 중단하시더라고요" 이렇다고 하는데 지금은 그렇지 않아서 너무도 불안하다는 말씀이죠? 그렇다면 답은 간단합니다. 협진을 의뢰한 내과 선생님 진료를 받아보세요 그리고 보호자분이 궁금하신 것을 그 분께 물어보세요. 아마 외래에 별도로 방문하셔야 하겠습니다. 이야기를 들어보시고 agree가 되지 않으면 소견서 받고 다른 병원에서 치료하시는 것을 고려해보세요
안녕하세요. 최성훈 내과 전문의입니다.
와파린을 복용하던 환자에서 수술을 위해 중단이 필요한 경우 혈전이 발생할 수 있으며 이로 인한 색전증의 위험성이 증가하기 때문에 반감기가 짧은 헤파린을 사용하 교락 치료가 필요합니다.
피하로 주사하는 저분자 헤파린 주사를 맞고 있을 가능성이 생각되므로 확인해 보기 바랍니다.