S02.5 골이식술 골절수술비 받을 수 있나요?

Question

치아파절로 임플란트 하느라고 골이식술 했는데요... 진단서상 코드는 S02.5코드입니다

골절수술비에 해당이 안되는건가요?

제가 2,3개 보험사에 청구를 했는데 어느 한곳에서 직접적인 골절수술에 해당이 안된다며 지급이 안된다고 해서요

심지어 (치아파절포함) 이라고 되어있는데... 잘 이해가 안가서 여쭙니다

(약관에 치아는 보장제외라는 문구가 없다는 것은 확인했습니다 )

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

치아파절포함 골절진단비 골절수술비 상해수술비 모두 해당이 됩니다 가입되어 있는 보험이 있다면 서류를 준비하여 청구하면 보상이 가능합니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

치아파절로 인한 상해수술비 또는 골절수술비의 분쟁이 되고 있는 이유는 수술방법 때문입니다.

즉, 상해사고로 치조골이식술[수술의 정의에 부합됨]을 한 경우에 상해수술비가 인정이 되는 것입니다.

보험금을 지급받기 위해서는 치아 침범이 있는 치관파절(S02.54)을 진단받고 치조골이식수술+임플란트 식립을 하는 경우에 지급이 가능합니다.

그 외 치수절제술(=치아 내부에 존재하는 감염된 괴사조직을 제거하고, 이 부분 대하여 대체물질로 채워넣는 치료과정)하는 경우 수술의 정의에 부합하지 않습니다.[수원지법 2020가소 231865 판결]

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

골이식술과 치아파절은 보험 약관에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다. 치아 관련 수술은 약관에 명시된 골절 범위에 포함되지 않는 경우가 많습니다. 치조골 이식은 두개골 골절과는 구분되기 때문에 보상 대상이 아닐 가능성이 높습니다.

Answer 4

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

골절수술 특약의 실제 약관을 보면 여러 면책되는 수술들을 나열해놓고, 마지막 조항에 "기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술"이라고 적은 약관들이 있습니다. 그리고 그 예시로 창상봉합술, 배농술, 등등등 적어놓고 "치,치은,치근,치조골의 처치"라고 적어놓은 조항이 있죠.

치아파절제외라고 따로 적혀있지 않더라도, 약관상 여기에 해당할 가능성이 매우 높습니다.

약관을 확인 한번 해보시거나, 가입시기,상품명을 알려주시면 확인해드릴게요.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

치아파절로 인한 치아 발치후 치조골이식수술 이후 임플란트 삽입하였다면 골절수술금 지급대상입니다.

Answer 6

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

약관의 골절분류표의 S02는 두개골 및 안면골의 골절로 치조골이식술은 해당되지 않습니다.