16대질병수술비 같은날 다른부위 수술인데 수술2건으로 청구 되나요?

Question

전신마취후 자궁경으로
자궁내막 폴립절제술 N840
자궁경부 폴립절제술 N841
같은날 2부위 폴립제거 수술 했습니다.
수술기록지 및 수술확인서에도 2개 수술명 들어가고요. 수술은 한날에 같은 의사샘이 함.

09년도 가입한 보험에
16대질병 수술비, 여성질환수술비 특약이 있고
N840, N841 모두 포함되는 코드입니다.
수술1회당 가입금액 지급
이라는 약관내용 외에는
"같은 날/같은 마취 하에 시행한 수술은 부위가 달라도 1회만 지급한다"는 삭감·면책 조항은 따로 없습니다. 1년에 1번만 인정 이런거도 없고요.

같은날 수술이라도 부위가 다르면
각각의 수술로 인정된다고 알고 있는데
16대질병 수술비 2건, 여성질환수술비 2건
각 2건으로 인정되는게 맞나요?

아직 보험청구전이라
아는 설계사분께 문의했는데 한분은 맞다, 한분은 아니다 하니 헷갈립니다.
잘 아시는 분 알려주시면 감사하겠습니다.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

질병코드가 다르고 약관에 같은날 마취하에 시행한 수술은 부위가 달라도 1회만 지급한다는 조항이 없다면 각각 2항으로 인정될 것입니다. 다만 보험사가 같은 질환으로 보아 1건으로 지급할 수도 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

질병코드 앞 영문 한자리와 뒤에 숫자 두자리가 동일하면 동일질환으로 봅니다.

ex)N84.0 과 N84.1 = 동일 질환

그럼으로 16대질병수술비 1건, 여성질환수술비 1건 이렇게 총 2건만 청구 가능합니다.

같은날 동일질환으로 수술이 진행된것은 한건만 지급합니다.

알고 계신대로 2건이 지급되려면 같은날 한번에 수술하시더라도 동일질환이 아닌 각 각 다른 질환으로 되셔야합니다.

ex) N84 + N83 과 같이 앞 세자리가 달라야하며 각각의 독립적 치료목적이여야함.

Answer 3

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

이건 어떤분은 맞다 아니다 라고 답을 하는것이 맞습니다

일단 실제 보험증권이랑 약관이 올라와있는것이 아니기 때문에 맞다 아니다라고 대답하는데 한계가 있습니다

실제 청구를 해보면 아는내용이며, 만약 질문자님께서 각각 인정이 안된다고 했을 때 보험사에 왜 그렇게 보험금이 지급이 안되는지 서면으로 요구를 한다면 실제 어느부분에서 부지급이 되었는지 확인이 가능하세요^^

일단 질문자님이 확인한 내용만 확인했을 때는 따로 각각 지급이 될 것 같습니다~

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

현재 말씀하시는 내용으로는 각각 1회씩 인정이 되실 여지는 상당히 높아보이지만 핵심은 2009년 가입당시 약관에 동시수술 제한 조항이 실제로 어떻게 적혀 있는지 그릭 의하적으로 두개의 수술이 독립적이었는지가 중요해 보입니다