현재 상황에서 “이전에 효과를 봤던 흡입제인데 왜 다시 쓰기까지 절차가 까다로운가”라는 질문의 핵심은, 천식의 진단은 증상만으로 확정하지 않고 객관적인 기도 가역성(airway reversibility) 또는 기도 과민성 증거를 요구한다는 점에 있습니다. 특히 렐바는 흡입 스테로이드(ICS)와 장시간 작용 베타작용제(LABA)의 복합제이기 때문에, “천식으로 확정된 경우 또는 그에 준하는 상황”에서 사용하는 것이 원칙입니다. 이는 과잉치료를 줄이고, 다른 원인 질환을 놓치지 않기 위한 표준 접근입니다.
임상적으로 보면, 현재 기술된 경과는 전형적인 “확정된 천식”이라기보다는 기침 변이 천식(cough-variant asthma), 상기도 기침 증후군(후비루), 감염 후 기침(post-infectious cough), 혹은 비호산구성 기관지염 등이 혼재되어 있을 가능성이 있습니다. 특히 비염, 축농증, 비중격 수술 병력이 있고 “후비루”가 있었던 점은 상기도 기침 증후군과의 연관성을 강하게 시사합니다. 여기에 감기 이후 4주 이상 지속되는 기침은 감염 후 기침 패턴에도 부합합니다. 이러한 경우에는 폐기능검사가 정상으로 나오는 것이 드물지 않고, 그래서 단순히 증상만으로 천식을 재진단하기 어렵습니다.
또 하나 중요한 포인트는 “스테로이드 반응성”입니다. 경구 스테로이드(소론도)에 뚜렷한 반응이 없었다는 점은 전형적인 호산구성 천식과는 다소 맞지 않는 신호로 해석될 수 있습니다. 물론 용량과 기간이 충분했는지, 복용 시점이 적절했는지에 따라 해석은 달라질 수 있지만, 임상의 입장에서는 이 부분도 천식 진단을 보수적으로 만드는 요소입니다.
그렇기 때문에 현재 계획된 메타콜린 유발검사(methacholine challenge test)가 중요한 역할을 합니다. 이 검사는 기도 과민성을 객관적으로 확인하는 검사로, 양성이라면 “증상 + 기도 과민성”이 결합되어 천식 진단에 근거가 생기고, 그 경우 렐바와 같은 흡입 스테로이드 기반 치료를 정당하게 재개할 수 있습니다. 반대로 음성이라면 다른 원인(상기도, 위식도 역류, 비호산구성 기관지염 등)을 더 적극적으로 찾아야 합니다.
정리하면, 렐바를 바로 재처방하지 않는 이유는 “효과가 있었던 약이기 때문”이 아니라, 현재 증상의 원인이 정말 천식인지 확인하는 과정 때문입니다. 다만 환자 입장에서 증상이 상당히 고통스럽다면, 일부 가이드라인에서는 “진단적 치료(trial of inhaled corticosteroid)”를 일정 기간 시행해보고 반응을 보는 접근도 허용되기 때문에, 검사 전까지 단기간 시험적 흡입 치료가 가능한지 담당의와 논의해볼 여지는 있습니다.