라이넥주사간기능개선목적실비가능?
피검사상 간수치 이상으로 간기능주사를 병원에서 맞았습니다.라이넥,삐콤이 섞여있는 수액인데요.실비청구하니 보상못해준다고하네요.
GOT.GPT수치가 80/188 다른건 잘 모르겠어요.라이넥주사를 찾아보니 간기능개선목적으로도 쓰이는주사던데..저는 피검사상 간수치이상으로 맞은거잖아요.
09년7월에 가입한 1세대실비인데요
보상이 안되는게 맞는지 알고싶습니다.
의사소견서에도 써있긴해요.간기능개선목적으로맞았다구요.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
라이넥 주사와 같은 간기능 개선 주사는 치료 목적이 아닌 건강 관리로 간주될 수 있어 실비 보험에서 보상받기 어려운 경우가 많습니다. 특히 1세대 실비보험의 경우 간기능 개선 목적이 명시된 경우 보장이 제외될 수 있습니다.
하지만 의사 소견서에 간염이나 간질환 관련 코드가 포함되어 있다면 보상 가능성이 높아질 수 있습니다.
따라서 해당 내용을 보험사에 재청구해보시는 것이 좋습니다. 건강에 유의하시길 바랍니다.
안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.
1세대 실비보험이라도 간기능 개선 목적일 경우 실손보장 대상에서 제외 될수 있습니다
간기능 개선 목적으로 명시된 경우 보험사는 이를 질병 치료 목적이 아닌 건강관리 즉 예방관리 목적으로 간주합니다.
특히 라이넥과 삐콤은 보장제외되는 비급여 영양수액 치료 항목에 해당됩니다.
하지만 예외로 보장 받을수 있는 상황도 생길수 있습니다.
첫번째 진단서나 소견서에 간염,간염의심 등 질병 코드가 기재되었다면 보장 받을수 있는 가능성이 있습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
간기능개선목적으로 맞은것은 말 그대로 개선목적이지 치료목적이 아닙니다 비급여주사치료는 치료가 목적이어야 하며 의사의 소견과 처방으로 식약처 허가약물로 무엇보다 치료목적이어야합니다
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
치료목적으로 주사를 맞아야 하며 식약처 약제 허가 사항을 준수해서 맞아야 합니다. 그 외에 주사를 맞으면 보상이 어려울 수 있습니다.
태반주사가 그중 하나 입니다.. 주요 면책 주사중 하나입니다.
간기능 치료 목적이라고 의사 소견서가 적혀 있고 진단까지 받았다면 다시 한번 요구를 해 보시길 바랍니다.
도움이 되셨기를 바랍니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
과거 1세대 실손의 약관에 의해서 지급이 되었다는 것을 말씀하시고 금강원의 지침에서는 의사소견서를 치료목적 판단 근거로 인정하고 있다고 어필하시고 안되면 면책 및 부책 사유서를 요구하시고요. 그 요구서를 바탕으로 금강원에 신고하고 나중에 분쟁 근거로 이용하시면 됩니다.
요즘에 보험사들은 수액 실비 청구를 상당히 까다로운 보상청구 기준을 들이대면서 보상을 안 해주고 있는 편입니다. 의사들의 치료목적 소견이 있더라도 혈액검사 결과치, 식약처 정식 허가, 금강원 지침등을 이유로 실비 지급을 거절하고 있습니다. 1세대 보험에서는 수액과 관련된 약관 규정에서 보험계약자들에게 유리한 규정을 두고 있는데요. 1세대에서는 진단명과 치료목적 소견을 증빙하면 보상하다가 2세대부터는 진단명과 치료목적을 증빙해야 보상하는 것으로 그 기준이 높아졌고요.
4세대에서는 거의 보상을 하지 않지만 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항대로 사용된 경우, 요양급여 약제가 관련법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우, 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 등을 요구하고 있으며 보험사에서는 식약처에서 허가받은 효능과 효능의 약제를 환자의 현재 증상과 일치하는지를 확인하려 하기 때문에 이에 맞춰서 병원에 요구해야 하는 정도입니다. 지금 보험사에서는 이 4세대 기준을 가지고 1세대 실손 보험계약자에게도 요구하고 있습니다. 다만 현재 금강원에서 내려온 지침에 따르면 식약처 허가내용만으로 판단되는 것이 아니라 환자의 상태나 약제의 효과 의사의 소견 등을 토대로 종합적인 판단으로 이루어진다고 명시하고 있으며 법원 역시 같은 방식으로 판단하고 있습니다. 대응하는 방법은 2009년 1세대 보험에서 지급하였음을 고지하고 지급을 요청해야 합니다.
이전에도 지급한 전례가 있는데도 식약처 허가내용, 혈액검사등을 요구하며 지급하지 않는 것은 약관에 대해 작성자 불이익 원칙, 확대해석 금지 원칙 등을 위반한 해석이며 금강원 등에서도 의사의 소견을 치료목적 판단 근거로 인정하 바 있다는 것을 고지하고 있다는 것을 말씀하시고 이는 분쟁의 사유가 됨을 어필하면 됩니다. 그럼에도 지급하지 않고 면책이나 부책을 하는 경우에는 그 근거를 서면으로 요청해야 합니다. 이를 분쟁으로 끌고가면 보험가입자에게 증거가 되고 보험사의 경우에 부담이 됩니다. 그렇게 하면 보험사에서 이번에만 지급할테니 다음에는 안된다는 식으로 동의하라고 요구할 수 있는데 들어주면 안됩니다. 나중에 이것이 수액 실비 지급에 면책사유가 될 수 있습니다. 이렇게 해도 안된다면 금강원 등을 통해 고발하고 분쟁조정 신청을 해야 합니다. 분쟁은 최후의 수단이어야 합니다.
안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.
우선 진료비 영수증 또는 세부내역서에 상세불명의 간질환(k769), 지방간(K758) 등의 코드가 들어간 경우라면, 식약처 허가사항 내의 치료 목적이라는 근거가 있기 때문에 실비 보험 처리를 할 수 있습니다. 그렇기 때문에 해당 내용이 들어가 있다면 보험사에 재청구를 하셔서 보상을 요구하시면 될 것 같습니다.