본인은 2013년 보험 가입 당시 좌측 손목(수부) 전기간 부담보였던 사실도 금번 청구건으로 기억이 떠올랐으며, 보험 가입 후 현재까지 본인은
본인은 2013년 단독실비보험(질병만) 가입 하였고 2025년 1월 좌측 손목이 아퍼 치료 받고 보험금 청구하였으나 보험사는 가입 당시 좌측 손목(수부) 전기간 부담보 조건 가입이라 좌측인지 우측인지 알려달라고 했습니다.본인도 잊고 지냈기에 확인 후 다시 연락하기로 하며 일단 면책요청했습니다. 그렇게 가입 당시 사좌수부 전기간 조건부 가입을 금번 청구건으로 기억이 떠올랐으며,
본인은 2013년 질병단독실비보험 가입 후 이번 청구전까지 좌, 우측 손목(수부) 관련하여 그 어떤 검사나 치료 받은 사실이 없었고 그렇기에 보험금 청구 사실도 없었습니다.
그럼에도 불구하고 계약 당시 한시 또는 전기간 부담보 조건이 가입후 5년내 검사, 치료 없었고 보험가입 이후 부담보 신체 부위 일지라도 보험금 지급이 가능하고 그 과정인 손해사정시 확인되며 부담보 조건도 상쇄(해제)되는것으로 알고 있습니다.
그런데 보험회사 보상직원은
5년치 요양급여내역서 제출을 원하고 그 요양급여내역서에 좌측수부 치료사실없는지 확인해야 한다고 합니다. 요양급여내역서에 치료부위가 확인되나요? 가입 이후 5년치이면 (13년도~18년도)인데 건강보험공단 내방해서 발급 받을 시간도 없거니와 보험사의 일방적이고 약관에 명시되되지 않는 행위인거 같아 내가 왜 제출해야하는건지 근거를 제시하라고 했습니다.
위 사안 간단하게 전기간 조건부 부담보 삭제 방법없을까요?
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
부담보삭제는 5년간 청구한적이 없는것이 아니고 청구를 하지 않았어도 진료나 치료한적이 없어야 합니다 그래서 가입후 5년간의 진료 치료력이 있었는지를 확인하는것입니다 보험가입때도 약 처방이 있습니다 복용하지 않아도 처방이 있었으면 고지의무내용이 되는것과 같습니다
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
전기간 부담보는 보험 가입 후 5년 동안 진료나 치료가 없었을 경우 해제될 수 있으며 보험사에서는 국민건강보험공단의 요양내역서 또는 심사평가원 자료를 통해 확인하는 것이 일반적입니다.
따라서 보험사 요청에 따라 요양내역서를 제출하는 것이 필요하며 만약 진료나 치료가 없었다면 부담보 해제 가능성이 높아집니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
약관을 확인하시면 계약 청약일로부터 5년이 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단 또는 치료사실이 없이 계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에 계약에서 정한 보험금의 지급사유 또는 납입면제사유가 발생한다 라는 글이 있습니다.
이것이 전기간 부담보로 가입했음에도 5년동안 진단, 치료를 받지 않았으면 부담보를 해제할 수 있다는 말입니다.
보험을 가입하고 진단 및 치료를 받았음에도 실비청구와 같이 청구를 진행하지 않았으면 보험사 전산망에서는 확인할 수 없으며, 이를 확인하는 방법은 국민건강보험공단의 요양급여내역서나 건강보험심사평가원의 자료를 활용하는 수밖에 없습니다.
그렇기 때문에 보험사에서는 청약일부터 5년의 기간동안 부담보부위에 대한 진단 및 치료력을 확인하기에 해당 자료를 요청하는겁니다.
국민건강보험공단의 요양내역서나 건강보험심사평가원에서 어느 병원에서 어느 진단코드를 받았는지 확인할 수 있기 때문입니다.