백내장 수술의 경우 수술비 전액 보험금 지급 못받는다?

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

백내장 수술시 실손보험에서 보장하지 않겠다! 라는 이유는 시력교정용 다초점렌즈(다초점인공수정체) 삽입술 때문입니다. 다초점 렌즈는 원거리/근거리 모두 개선이 가능하다는 장점이 있지만 비급여입니다.

2022년 6월 16일 대법원 민사 2부는 백내장의 경우 일괄적으로 입원 치료로 볼 수 없다는 판단을 내렸습니다. 환자의 행동, 증상, 상태, 진단, 치료내용 그리고 병원의 입원실 존재 여부 등을 종합적으로 따져서 판단해야 한다는 뜻입니다.

보상을 받기 위해서는 다음과 같은 확인이 필요합니다.

세극등 현미경검사 결과지가 필수이며, 수정체 혼탁도 수치 3등급이상, 수술실 존재유무와 실제 입원 유무, 2016년 이전 실손보험 가입자만 보상가능

다시한번 말씀드리면 중요한 것은 다초점렌즈 사용이 문제되고 있는겁니다. 백내장 단초점렌즈의 삽입술은 건강보험의 급여 항목으로 실손보험에서도 보상합니다.

단초점렌즈는 하나의 시력만 제공하며 가까운 거리를 볼 때는 돋보기나 안경 착용이 필요하고, 다초점렌즈는 근거리에서부터 원거리까지 시력을 제공하나 특정거리에서 안 보일수 있고 장시간 작업시 안경 착용이 필요합니다. 그런데 병원에서 수백에서 수천만원 차이가 나는 이유는 이 다초점렌즈 중에서도 고가의 다초점 렌즈를 추천하여 수술하기 때문입니다.

꼭! 수술전 어떤 렌즈를 쓰는지와 보험에서 보장하는지 여부를 확인하시기 바랍니다.

안녕하세요. 강석호 보험전문가입니다.

백내장 수술을 하면서

실손보험에서 보상을 청구 하는데..

백내장 수술이 과잉진료가 많아서

실손보험 청구가 많고

보험사 손해율이 높아졌습니다

이에 따라 보험사에서는 백내장 실비 청구시 심사를 보다 더 까다롭게 하고

과잉진료에 대해서도 더욱더 엄격하게 심사한다고 합니다.

안녕하세요. 전승배 보험전문가입니다.

뉴스기사 일부 발췌한 내용으로 서두 시작하겠습니다.

2012년 정부가 백내장 수술에 대해 포괄수가제를 전면 시행한다고 발표하면서부터다. 포괄수가제란, 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료비에 대해 똑같은 비용을 지불하게 하는 제도다. 복지부는 당시 포괄수가제를 확대 시행하며 ‘본인부담금 감소와 보장성 강화’ ‘간편한 병원비 계산’ ‘적정한 진료 보장’이 이뤄질 것이라고 예상했다. (중략)

하지만 시장은 거기서 멈추지 않았다. 풍선 효과가 나타나기 시작한 것이다. 몇몇 안과가 일반 백내장 수술에서 보험 적용이 되는 일반 렌즈가 아닌, 보험 적용은 되지 않지만 실손 적용을 받을 수 있는 ‘다초점 렌즈’를 삽입하기 시작했다. 보험 적용이 되는 백내장의 수술료는 겨우 18만원, 검사비는 고작 3만원이었지만, 안과들은 수익 보전을 위해 다초점 렌즈 비용을 300만원 이상으로 책정해 키 높이를 맞췄다.(중략)

그러자 보험사의 실손보험금 지급이 눈덩이처럼 불어나 폭탄으로 변하기 시작했다. 2016년의 백내장 실손보험금 지급은 779억원에 불과했지만, 2020년 6480억으로 무려 8배로 늘었고 올해는 무려 1조 1528억으로 예상되고 있다.

요약하자면,

1. 백내장 수술비를 실손의료비에서 포괄수가제 적용으로 입원치료에 해당한다고 판단했기 때문입니다. (한 병원에 여섯시간 이상 머무르게 되면 당일 퇴원하더라도 당일입원/당일퇴원으로 간주됨)

2. 일반적으로 실손의료비는 연간 입원 5,000만원, 통원 20만원, 약제비 10만원을 보장합니다. 약 월에 2~5만원정도의 저렴한 보험료로요.

3. 한 사람당 2~5만원씩 걷어서 보험금을 지급하는데, 백내장 수술을 단순 치료 목적이 아니라 다초점(시력교정) 렌즈를 삽입하면서 기본 수가 대비 20배정도 뻥튀기를 심하게 시켰으니,

4. 결국 보험료가 오르게 되고, 이걸로 감당이 안되니 백내장 수술을 입원이 아닌 통원으로 대법에서 최근 판단하게 되었습니다.

5. 아직 이것에 대해선 의견이 분분하나, 다초점 렌즈 삽입이 아닌 일반 치료목적의 저렴한 수술은 보장이 가능합니다.

누군 해주고 누군 안해주고가 아니라 더 이상의 편법 피해를 막기 위함입니다. 실비가 아니더라도 일반 종수술 특약에서도 보장이 되구요, 몇몇 사람들의 이기심으로 인해 더많은 사람이 피해보는 구조가 계속 되는것을 막기 위한 조치라고 생각합니다

안녕하세요. 이재환 AFPK입니다.

보험은 말씀하신대로 미래의 불확실성에 대한 경제적 불안을 대비하고자 함인데

이를 악용해 굳이 수술을 하지 않아도 되는 정도의 분들이 브로커를 통해 수술하고

이를 보험금으로 청구해

결과적으로 보험사가 손해가 많아집니다.

도덕적해이(모랄 해저드)에 따른 결과로 볼 수 있습니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

백내장에 대해 내용이 실손 보험에 들어 있어도 앞으로는 백내장 수술을 받고도 수술비용 전액을 실손보험금으로 받을수 없게 된다고 하는데 

: 백내장 진단을 받고 그에 따라 백내장 수술을 하는 경우 수술비용을 받을 수 있습니다.

다만 해당 백내장 진단의 맞느냐에 따른 문제가 있습니다. 해당 진단의 정당성에 대해 확인하고자 극세동현미경검사 결과등으로 입증이 된다면 보상이 됩니다.

감사합니다.

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

요즘 사람들이 백내장으로 인하여 막대한 보험금을 청구하기 떄문이죠..

그래서 요즘은 백내장을 청구하면 보험회사쪽은 의료동의를 구한 후 제 3병원에서 자문을 구합니다.,

백내장 3단계 4단계는 되어서 수술해야 지급이 되는데 그전에 막 수술하는 사람들이 많은거죠..

3~4단계로 자문시 판단되면 지급이 됩니다.

또한 요즘은 법원에서 백내장 수술을 입원이 아닌 통원수술로 보고 있습니다.

실비의 경우 입원한도 5000 만 통원한도 20~25인데.. 결국 20~25만 받을 수 있는거죠.

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 백내장의 수술의 경우 최근 대법원 판례로 인하여 입원이 필요한 수술이 아닌 통원으로 가능한 수술로 판결되었습니다.

따라서 입원실손의료비 담보가 아닌 통원의료비담보로 처리가 예상됩니다. 문제는 통원의료비담보의 1일 한도는 20~30만원으로 통원실손의료비로 백내장수술을 보장하게된다면 백내장수술시 발생되는 비용의 대부분을 받을수 없게 됩니다.

- 관련기사 첨부

https://biz.chosun.com/stock/finance/2022/06/19/HYKCACGKPJAOPK7H6VW46G7L3A/?utm_source=naver&utm_medium=original&utm_campaign=biz

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

최근 대법원 판례에 대해 말씀하시는 것으로 보입니다.

이 부분은 백내장 수술에 대해 모두 입원 치료로 볼 수는 없다는 것이며 환자의 상태에 따라 입원 또는 통원 치료가 달라지게 된다는 것 입니다.

의료 실비의 경우 통원 치료비 한도가 있기 때문에 통원으로 처리될 경우 백내장 수술비에 대해 전액 받지 못하는 경우가 발생하게 될 것이며 이 부분은 환자의 상태에 따라 달라지게 될 것 입니다.

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

통원의료비 한도가 병원비용 보다 현저히 적기에 당일입원으로 수술을 받습니다.

이 부분이 대법원 판례로 백내장을 입원수술이 아닌 통원수술로 본다라고 판결이 나와서

통원의료비 한도내에서 보상 합니다. 이 내용입니다.