실비보험 적용 7월 건강보험공단 변경에 해당되나요

Question

2011년 4월 가입자입니다

이번 7월에 건강보험공단 적용에 횟수 년간에 해당되나요?

보험회사에 전화하니 적용된다 말하는데

AI는 1ㆍ2세대는 7월 적용에 해당되지 않는다고하니

어느답이 맞는지요

가입조건과 안맞고 있어 문의드립니다

Answer 1

현실적인 답변을 드리면 도수치료나 체외 충격파에 대해서는 7월 변경 전에도 보험사에서 까다롭게 본

내역이며 1,2세대 실손에는 약관에 내용이 없기에 제한을 하면 안 되었으나 기존에도 제한적으로 보상을

하고 있었습니다.

정부와 금융감독원이 기존의 약관에 없는 내용을 보험사에서 주장을 하면 원칙적으로는 약관의 내용대로

보험사에 보상을 하라고 하는 것이 맞았고 판례에도 그러한 사항이 반영된 경우도 있었으나

이번 변경으로 보험사는 약관에 없는 내용도 금융당국의 기준이기 때문에 그대로 따라가게 되어 횟수 제한을

적용할 것으로 예상됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

어떤걸 이야기하시는지 전혀 감이 잡히지 않습니다 도수를 이야기하는거면 전 세대 모두 동일하게 적용이 됩니다

급여로 바뀌었고 나라에서 정한 횟수가 적용이 됩니다

급여로 바뀌었다는것만 생각하시면 될 것 같습니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 7월 이후 건강보험공단에서 관리급여로 편입된 치료에 대해서는 치료비심사에 대한 내용으로 당연히 기존 실비보험에도 영향을 미치게 됩니다.

도수치료의 경우에는 년간 15회로 제한이 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

해로운 횟수 연간한도 변경 직접 적용 대상은 아닐 가능성이 높다고 보이지만 보험회사가 적용이 된다고 한 부분은 건보제도 변경이 아니라 기존 약관에 이미 들어 있는 횟수와 한도 규정을 설명한 것일 수 있다고 생각이 됩니다

Answer 5

안녕하세요. 정연주 보험전문가입니다.

비급여에서 관리급여로 변경된 도수치료로 본다면,

건강보험측에서 관리급여 정찰제로 변경된거 뿐입니다.

민간 보험에서 3대비급여 특약이 따로 없는 1,2세대 실손들은 관계없이

급여는 급여대로, 비급여는 비급여대로 보장을 하고 있습니다.

다만 보상에서 적정성 검토를 하다보니

예전처럼 보상을 하지 않을거에요

Answer 6

안녕하세요. 구동규 보험전문가입니다.

7월에 변경된 도수치료 관련이라면 실비의 세대와 관계없이 모두 적용되는 부분입니다 !

Answer 7

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

1 ,2세대실비 가입자중 갱신형 세만기 실비 가입자라도 도수치료나 체외충격파치료는 국민건강보험공단에서 의료보험적용이나 횟수제한을 했기때문에 보장조건은 적용됩니다 그동안의 과잉치료나 비급여 치료비의 병원별 차이가 크다보니 나라에서 관리급여화 하여 공단에서 적용 관리하게 되었습니다 다만 본인부담금의 차이로 보상금액의 차이는 있습니다