임플란트 보험 의료자문 손해 사정 보고서

Question

임플란트 왼쪽 위, 아래 1개씩 2개를 했는데여 진단명 치은염 및 치주질환 k05 나와서 보험금 청구하니 의료자문 요구해서 동의하니 k08 잔존치근이라 부지급 한다는데 동의할수 없으니 동시 의료자문 요청했습니다. 알겠다고 한 보험사 측에서 오늘 난데없이 보험금 지급완료(20112원) 입금 및 보상처리 완료 일방적으로 진행해버렸는데 손해사정 보고서에는 진단명이 k05로 나오내여 정상 절차가 아닌듯한데 답답하네여

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Answer 1

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

동시감정을 진행하면 출장비, 병원진료비, 기타경비 등등

보험금 보다 더 많은 지출이 있으니

그냥 지급 종결 처리 한듯 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

k05 는 치주염, k081 은 치아상실을 의미합니다.

k08은 면책사항입니다.

치아보험을 가입하신 분들이 치아보험에서 보험금을 받으려면 K02, K04, K05

이상의 세 가지 질병코드만 받아야 합니다.

해당 부분에 대해서 보험금 지급된 것에 대해 불복하고 담당자랑 통화를 한 후 재 지급 해 달라고 해 보시거나

금감원에 민원을 넣어 보시길 바랍니다.

k08은 보상이 안되는 것은 맞습니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

치아보험 약관상 치아보철치료는 보험기간중 치아우식, 치주염 진단을 받아 발치한 치아부분에 보철치료 시행된 경우 지급대상입니다.

보험기간내 진단인지, 발치이력이 있는지, 진단이 적정한지 등을 검토하여 보험금 지급처리 진행됩니다.

보험사로 부터 지급되지 않는 사유를 정확하게 서면으로 확인받아 대응하는 것을 추천합니다.