병원에서 치료를 받을 때, 건강보험이 적용되지 않는 경우는 무엇인가요?

Question

안녕하세요 건강보험에 대해 알고 싶은데요..병원에서 입원하거나 치료받은 후 건강보험이 적용되지 않는 경우가 어떤게 있는지 알려주세요.아시는 분 알려주세요.

김수빈 보험전문가 · Accepted Answer

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.건강보험은 미용과 성형, 임플란트 외 비급여 치료, 일부 예방 목적 의료 행위, 해외 치료에는적용이 되지 않습니다.감사합니다.

이준석 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 이준석 손해사정사입니다.건강보험에서는 비급여치료에 대해서는 건강보험처리가 되지 않습니다.대표적으로 도수치료가 그러합니다.최근 도수치료도 급여화에 대한 논의가 있으나 현재 비급여로 치료가 되며 건강보험처리가 되지않고치료비 전액 본인이 부담해야 합니다.

이주연 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 보험전문가입니다.비급여처리를 말씀하시는 것이라면 급여는 건강보험공단에서 정한 기준에 따라 결정되며, 특정 질병이나 치료에 대해 정해진 비율로 비용을 지원합니다.반면에 비급여는 건강보험공단에 급여화 되지 않은 의료 행위로 환자가 전액 부담해야합니다.

이원태 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.건강의로보험이 적용되지 않는 항목이 많이 있습니다 공단에서 부담하지 않는 부분을 비급여항목으로 본인이 전액 부담합니다 실비에서는본인부담금 공제후 보상합니다

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.우선 해당 경우에는 기본적으로 비급여에 대한 부분입니다.즉, 상급 병실(1, 2인실 등)의 경우에는 기본적으로 비급여 항목입니다.그러다 보니 해당 병실을 이용 시에는 건강보험에서 보상을 하지 않습니다.

마희열 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.국민 건강보험에서  적용  받는  치료는  급여 부분입니다.의료보험  수가에 따라 적용  받는  치료 .국민 건강보험에서  적용  받지 못하는 부분은   비급여 항목입니다.비급여 항목의  치료는  치료비 전액을  환자  본인이  부담해야합니다.

김충신 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.국민건강보험에서 보험급여 수급의 제한을 하는 경우는 건보료 미납, 고의 또는 중과실에 해당되는 경우입니다.

이영찬 손해사정사 · Answer

해당 내용은 국민건강보험법에서 확인이 가능합니다.제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 ② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다. ③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018. 12. 11., 2024. 2. 6.> 1. 제69조제4항제2호에 따른 보수 외 소득월액보험료 2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료 ④ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019. 4. 23.> ⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2019. 4. 23.> ⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 “급여제한기간”이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정한다. <개정 2019. 4. 23.> 1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우 2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

의료 보험

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