억울하게 실비보험을 받지 못 할 수 있다고 합니다.
정형외과(대학병원 X)에서 MRI를 찍고서 목디스크 판정과 협착이 심하다고하여 주사치료를 받았습니다. 하지만 계속 통증이 지속적으로 나타나서 의사선생님이 도수치료를 권유했고, 도수치료를 받아왔지만 별다른 효과를 보지 못 한 상태였습니다.
그래서 병원을 옮기게 되었는데 옮긴 병원에서는 의사선생님께서 직접 도수치료를 하셨고(전 병원은 도수치료사가 해줌), 통증이 전보다 완화되어 지금은 중단한 상태입니다. 근데 통원치료 당시 일주일에 두 번을 다녔었고, 횟수가 많아져서 그런지 1차적으로 보험회사에서 전화가 왔고, 2차적으로 손해사정사에서 연락이 왔습니다.
1차 전화가 온 이유(보험회사측)는 너무 많이 치료받으면 감사가 나온다고하여 어머니께서 나이들어 보장을 받으려고 보험을 들은건데 왜 치료에 제한을 두냐며 몇 회 남았는지 물어보니 15회정도(전화받을 당시) 라고 하여 치료를 이어갔습니다.
근데 2차적으로 손해사정사가 나와서 처음엔 30회 치료라 하더니 끝에서는 20회라 정정했고, 이마저도 각 부위별(어깨, 목, 다리 등)이 아닌 전체 횟수(통합)라고 하며 앞으로는 도수치료가 불가능하다고 합니다. 그리고 판례(어머니같은 내용에 대해 금감원과의 소송이 기각처리된 내용)를 가져오며 둘 중에 하나에 싸인하라고 합니다.
1.지금까지 치료 받은 것에 대해 지급을 받고, 앞으로 도수치료는 보장을 못 받는다.
or
2.대학병원에 가서 어머니가 진료받은 것에 대한 차트를 가져가서 대학병원의사에게 차트내용 안에서 도수치료가 얼마만큼 필요한지 여부에 따라 지급한다.(ex,도수치료 총 30회 받음 ->대학병원의사 판단이 20회면 20회에 한해서만 지급. 즉, 나머지 10회는 미지급한다.)
참고로 어머니께서는 2009년도에 실비보험을 들었습니다. 그 당시 약관에는 일일통원 25만원 내에서 180회를 보장받을 수 있다고 명시되어 있습니다.
당시 계약했을 때도 없던 내용이지만 최근 갱신했을 때 도수치료에 대한 횟수 제한 내용을 안내 받은 적이 없다고 합니다.
그런데 갑자기 연락이 와선 돈을 지급 할 수가 없다고 하니 답답할 지경입니다. 나이 들어서 보장 받으려고 들은 보험에서 보장받지 못 한다면 왜 오랫동안 계약을 유지해왔으며, 이걸 왜 어머니가 손해를 감수해야하는지 이해가 되지 않습니다.
이에 대해 싸인을 하지 않는 방법으로 정상적으로 보험금을 지급받을 수 있는지 문의드립니다.
(싸인을 안 하게 되면 지급을 안 해줄텐데 그러면 소송할 것 같고, 하더라도 손해사정사가 가져온 판례대로 기각될까봐 염려됩니다.)
5개의 답변이 있어요!안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
둘러보다가 너무 답답하여 몇자 적습니다. 도수치료는 계약당시 1년에 몇회의 기준을 두고 하게 됩니다.
보험회사나 손사 둘다 어머니나 질문자님편이 아닙니다. 어떻게 해서든 돈을 지급하지 혹은 약관을 들먹이며 조금이라도 적게 지급을 하려고 하는 사람들이지요. 그리고 갱신을 했다고 해도 어머님의 실비는 계약당시의 약관을 따릅니다.
지금 약관이 변경되었다고 해서 그 약관을 따르는게 아닙니다.
그리고 보험사에서 혹은 손사가 가져오는 서류에는 절대 사인하지 마세요!!(이미 하셨다면 어쩔 수 없지만)
지금 보험을 가입한 사람90%이상은 보험의 구조나 설계를 제대로 모르고 설계사또한 잘 모르는 사람이 더 많습니다.
그저 회사에서 시키는데로 하는 사람이 많다는 의미입니다. 보험사에서 약관을 들먹여 지급할 수 없다 라는 말은
가볍게 무시하시면 됩니다.
또한 계속하여 지급을 안해준다면 금강원에 민원 넣으시고요. 민사소송 바로 준비하세요.
보험사나 손사가 어머님이나 질문자님에게 연락을 한 이유는 단 하나입니다. 도수치료를 너무 많이 받아서 내보내야할 보장금액이 너무 많으니 우리가 손해가 막심하다 입니다.
보험을 가입하는 이유는 지금은 아프지 않지만 미래를 대비해서 가입을 하는게 보험입니다. 중간에 치료를 받았다고 보험사에서 지급을 거부한다? 정말 말도 안되는거죠. 가입한 회사가 어딘지는 모르겠지만 너무 배짱영업을 하는 것 같네요.
그리고 손사가 가져온 판례는 그렇게 신경 안 쓰셔도 됩니다. 왜냐면 자기네들이 유리한 판례만 가져오니깐요^^
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
실손 보험이 손해율이 높아 보험사에서 약관에 없던 내용 등이 요즘 종종 생겨나고 있는데요.
그를 금융감독원 조차 비호하고 있는 안타까운 상황이 발생중입니다.
제 고객님도 최근에 이런 사례가 있었는데요.
20회 초과분부터는 X-ray 등을 1~2회 주기로 촬영 후
경과가 좋아졌다거나 이 치료가 필요함이 명확한 경우에만 지급한다고 합니다.
해당 근거 자료가 없다면 안타깝지만 1번 플랜이 가장 좋아보이구요.
2번 플랜으로 끝까지 가셔도 되나 근래 판례 등으로는 추천드리기 힘드네요 ㅠㅠ.
1번을 가시되 내년부터는 연간 횟수까진 보장이 가능한지 확답 받는게 좋을 듯 합니다.
🍀추가 문의는 댓글이나 프로필 확인하여 주세요.
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
보험사는 도수치료는 전혀 효과 없는 단순 물리치료라고 보는 경향이 많습니다 그래서 대부분 꾀병이고 그냥 물리치료라고
생각하는 경향이 많습니다
여기서 질문자분이 할수 있는건 민원을 거는 방법입니다 금감원이나 소보원에 민원을 넣어보세요 금감원보다는 소보원이
낫습니다, 금감원과 소보원 동시 접수 안됩니다 하나만 민원 접수가 가능합니다.
민원을 넣는다고 해결이 100% 된다는 보장은 없습니다. 제 개인적인 생각은 지금까지 치료비는 받고 더 이상 접수하지
않는다는것입니다, 도수 대신 그냥 물리치료를 받거나 혹은 한방의 추나요법을 받거나 아니면 정밀검사 후 차라리 수술을
하시는 방법이 있습니다 최근 보험사가 가장 꼼꼼하게 살피는게 도수 그리고 백내장입니다
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
근래에 도수 치료에 대한 지급 심사가 까다로워 졌습니다.
무조건 안되는 것이 아니라 검사 결과에 따라 도수 치료의 필요성 및 치료 효과가 있다고 인정되는 경우 지급을 해주고 있습니다.
이 부분은 검사 기록, 진료 기록 및 의료진의 소견서를 받아 보험회사에 대응하셔야 하며 보험회사에서 지급을 해주지 않을 경우 치료 효과에 대한 소견을 바탕으로 금감원에 민원을 제기해보시기 바랍니다.
끝까지 지급을 해주지 않을 경우 소송을 준비하셔야 할 것 입니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
이에 대해 싸인을 하지 않는 방법으로 정상적으로 보험금을 지급받을 수 있는지 문의드립니다.
: 님의 경우 분쟁의 핵심은 어머님의 상태에 도수치료의 효과가 있는 치료인지 여부입니다. 즉, 해당 치료가 과잉진료이냐? 아니냐의 문제로 20회등 치료횟수가 나오는 것은 심사평가위원회의 심사기준을 적용한 것입니다.
하지만, 이는 건강보험 심사평가위원회의 심사기준에 따라 진료를 받는 것이 아니기 때문에 우선은 해당 주치의에게 해당 진료로 호전되고 있음의 소견서를 받아 보험사를 대응하시기 바랍니다.
감사합니다.
