건보 본인부담상한제 이해하기 쉽게 설명해주실 분
최근에 보험청구 했는데 보험사에서 본인부담상한제 말씀하셨고 정산 금액이 실제 지출한 의료비에 비해 많이 적더라구요.
설명을 찾아보기는 했는데 건강보험 본인일부부담금 이게 뭔지 잘 모르겠고요...
일단 이게 연간 개인별 상한을 넘으면 초과분(급여)에 대해서는 건보가 다음해에 환급을 해주는 거고 중복을 방지하기 위해 실비 정산에서는 제외되는 건가요? 그럼 연간이니까 상한액을 넘은 시점부터 올해가 끝나기 전까지는 실비 청구시 제외되고 정산되는 건지 궁금합니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
간단히 1월~12월까지 급여적용된 병원비용이 본인의 보험료의 구간별 본인부담상한액을 초과하면 익년도에 환급해 주기 때문에 보험사는 이득금지의 원칙을 적용하여 지급하지 않는다는 내용입니다.
[참고]2명 평가안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
본인부담상한제는 1년 동안 본인이 부담한 급여 의료비가 정부가 정한 연간상한액을 초과하면 그 초과분을 국민건강보험공단이 다음해에 환급해주는 제도입니다. 따라서 상한액을 넘는 금액은 결국 본인이 부담하지 않는 돈이므로 실손보험에서도 중복 보상을 피하기 위해 해당 초과분은 지급대상에서 제외됩니다. 즉 연간상한액을 초과한 시점부터 그해 말까지 발생하는 급여 의료비 중 초과되는 부분은 실손에서 지급되지 않고 나중에 건강보험공단이 환급해 주는 구조라고 이해하시면 됩니다. 답변이 도움이 됐길 바랍니다.
1명 평가건강보험에서는 소득수준에따라 건강보험 급여 치료비에 대한 한도를 정해고 환자는 한도금액까지만 치료비를 납부하게 됩니다.
한도초과 치료비 납부에 대해서는 매년 정산하여 다시 환급해주는 제도입니다.
실비보험의 경우 실제 지출한 치료비에 대해서만 지급을 하기에 다시 환급해주는 금액(본인부담상한제)에 대한 부분은 실비에서 보상을 하지는 않습니다.
1명 평가안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
일단 이게 연간 개인별 상한을 넘으면 초과분(급여)에 대해서는 건보가 다음해에 환급을 해주는 거고 중복을 방지하기 위해 실비 정산에서는 제외되는 건가요?
: 네 맞습니다. 개인의 소득 수준에 따라 분위를 결정하여 해당 분위별로 건강보험이 적용되는 급여부분이 본인부담상한금액을 초과하여 지급하게 되는 경우 다음해에 초과분에 대하여 환급을 하게 됩니다.
그럼 연간이니까 상한액을 넘은 시점부터 올해가 끝나기 전까지는 실비 청구시 제외되고 정산되는 건지 궁금합니다.
: 네 맞습니다. 의료비중 건강보험이 적용되는 급여부분에 한하여 적용되니 비급여 의료비는 관련이 없습니다.
1명 평가안녕하세요. 보험전문가입니다.
본은부담 상한제는 월 건강보험료 납부 수준에 따라 연간 (1월1일 ~ 12월31일) 건강보험처리 받은 급여금액이 상한액을 넘는 다면 초과분을 돌려주는 제도입니다.
실손의료비는 초과금을 미지급하기에 이미 초과되었다면 급여금액외 비급여금액만 보장대상입니다.
1명 평가안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
건강보험 본인부담상한제는 연간 본인 부담 의료비의 부담을 경감해 주는 제도이고 실비보험과 중복 지급되지 않도록 환급분이 실비 정산 시 제외되는 점이 있어 총 정산금액이 실제 지출보다 적을 수 있다는 뜻으로 보시면 됩니다
1명 평가안녕하세요. 이대한 보험전문가입니다.
건강보험 본인부담상한제라는건 말씀하신대로 건강보험료 납부하는 국민들이 과도한 의료비 지출로 고통받는것을 구제하기 위한 제도입니다.
건보료 납부자를 소득 분위별로 10단계로 나누고 각 단계별로 1년에 지출 가능한 의료비를 정해놓고, 그 초과금액에 대해서는 추후 정산해주는 시스템입니다.
예를들어 10만원 정도 건보료 납부하는 사람이 5분위 소득자로 인정받아 본인부담 상한액이 200만원 수준이라면, 그 초과액에 대해서는 추후 정산하여 건보공단에서 환급해주는 구조입니다.
여기서 본인부담금이란건 전체 병원비에서 건보공단이 급여 책정해주는 치료에서 공단이 대신내주는 공단부담금은 빼고, 급여항목에서 본인이 실제 지출한 금액만 더해서 한도액을 계산합니다. 단, 비급여 치료의 경우 애초에 건보공단에서 관여하는바가 아니므로 한도액과 상관없습니다.
예를들어 나의 한도액이 200만원인데, 실제 병원비 지출은 500만원인 상황에서 급여 중 본인부담금은 300만원, 나머지 200만원은 비급여 치료였다면 나중에 한도액 200만원을 초과한 본인부담금 100만원을 환급해주는 것입니다.
여기에 더해 실손보험은 원래 내가 쓴 금액에서 일부 공제금을 빼고 돌려주는 시스템이므로 공단에서 돌려준 100만원은 실손보험에서 청구할 수 없고, 미리 청구했다면 다시 정산해야합니다. 다만 비급여 200만원은 본인부담상한제와는 상관없으므로 본인 실손가입내역에 따라서 청구해서 받으면 됩니다.
보다 복잡한 상황등 보험에 궁금한 점 있으시면 언제든 말씀주십시오.
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