위험분담금과 실손의료비와의 관계는 어떻게 처리되나요?

Question

항암치료를 전액 본인부담금으로 치료 받고 실비 청구를 하였으나 지급이 안되어 보험회사에

문의를했더니 위험분담금으로 지원을 받았으니 받은만큼 제외하고 지급하겠다합니다

이게 맞는 말인가요?

Answer 1

안녕하세요. 최재영 보험전문가입니다.

보험계약자는 항암치료를 전액 본인부담금으로 치료 받았지만, 위험분담금으로 지원을 받았습니다. 따라서, 보험회사는 보험계약자가 받은 위험분담금을 제외하고 보험금을 지급할 수 있습니다.

그러나, 보험회사가 지급하겠다고 한 내용이 불합리하다고 생각되면, 보험회사에 이의를 제기할 수 있습니다. 보험회사는 보험계약자의 이의를 접수하면, 보험계약자의 이의를 심사하고, 보험계약자에게 보험금을 지급할지 여부를 결정할 것입니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비는 실제 손해본 비용에 대해서만 보장을 합니다.

산정특례같은 혜택을 받았다면 받은 것은 제외하고 지급합니다.

하지만 항암치료의 위험분담금은 대법원 판례에서 공제하지 말라고 판시를 했는데..

보험 업계에서는 공제하고 지급하려고 합니다.

대법원 판례가 위험분담금 제외하지 말라고 했다고 보험사에 이야기를 해 보세요.

Answer 3

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

항암치료를 전액 본인부담금으로 치료 받고 실비 청구를 하였으나 지급이 안되었다면,

보험사에게 위험분담금을 공제하지 말고 전액 지급하라고 요구할 수 있습니다.

만약 보험사가 거부한다면, 소비자원이나 법률 상담소 등에 문의하거나 변호사를 선임하여 법적인 조치를 취할 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

위험분담금이란 제약사가 고가의 신약을 보조하거나, 의료비 일부를 환급하는 것으로,

최근 하급심 법원판례에서는 이를 공제하면 안된다고 판시(현재 보험사에서 항소하여 항소심 진행중임)한 바 있으나,

보험사에서는 이득금지원칙에 따라 공제해야 한다고 주장하고 있어 분쟁이 되고 있습니다.

따라서, 기 법원 판례의 내용으로 적극 보험사와 분쟁을 해야 하는 사항이고 보험사에서는 대법원 판결이 나오지 않는 이상 보상을 거부하고 있는 상태입니다.

감사합니다.