산동제에 대한 반응은 점안약 자체의 효과뿐 아니라 자율신경계 상태, 홍채 근육 기능, 구조적 이상에 영향을 받습니다. 전립선비대증 치료에 사용되는 알파차단제인 Tamsulosin은 홍채 확장근 기능을 저하시켜 산동이 충분히 되지 않거나 불안정한 확장을 보이는 대표적 원인입니다.
이 외에도 자율신경 이상이 있는 경우 산동 반응이 둔해질 수 있으며, 당뇨병 자율신경병증이 대표적입니다. 또한 과거 포도막염이나 홍채염이 있었던 경우 후유착으로 인해 물리적으로 동공 확장이 제한될 수 있습니다. 고령에서는 홍채 괄약근의 섬유화 및 탄성 감소로 약물 반응이 떨어지는 경우도 있습니다.
약물 측면에서는 축동을 유발하거나 산동제 작용을 상쇄하는 약들이 영향을 줄 수 있습니다. 예를 들어 Pilocarpine과 같은 콜린성 약물은 직접적으로 동공을 수축시키며, 일부 항정신병약이나 오피오이드 계열도 동공 축소 경향을 유발할 수 있습니다. 다만 임상적으로 산동이 잘 되지 않는 주요 기전은 단순 약물 길항보다는 홍채 근육 기능 저하나 구조적 변화가 더 중요한 경우가 많습니다.
정리하면, 산동이 잘 되지 않는 경우는 알파차단제 복용, 자율신경 기능 이상, 홍채 유착이나 염증 후 변화, 고령에 따른 구조적 변화가 주요 원인이며, 실제로는 여러 요인이 복합적으로 작용하는 경우가 흔합니다.