실손 직권해지 및 불완전판매인지 궁금합니다.

일단 2022년 유병력자 실손을 가입했습니다.

그리고 2024년 미납으로 실효되어 담당설계사에게

부활하고싶다. 혹시 부활하면 4세대 전환가능하냐?

물어봤습니다. 설계사가 3개월내 역류성식도염 진단

받은게 있어서 전환은 어렵고 신규로 가입을 해야

한다고해서 그런줄알고 알았다고 했습니다.

그래서 설계사가 부활해야한다고해서 2024년 11월

13일 미납금 25만내고 부활했으며, 문자로 얼마전 신경

과가서 마그네슘 부족이라하여 마그네슘 처방 받았고

건강검진했는데 이상이없다하고 비타민처방 받았다고

했습니다. 2024년 11월 25일 신규실손 가입한다며

얼마전 미납금내고 부활한 실손 해지해야한다고

하더군요. 미납금 25만원내고 부활했는데 환급금 8천원

받았습니다. 원래 과정이 이런줄 알았습니다.

그리고 2026년 4월 간대성 반쪽얼굴연축으로

수술을하고 청구하니 가입이전 신경과 상세불병의

떨림으로 치료 받은거 고지안했다고 부지급 및 직권

해지 당했습니다.

저는 4세대 전환만 물어본건데 설계사가 신규로 가입을

유도하고 실손만 가입 안된다며 건강보험도 같이

가입을 하게 되었습니다.

카톡에도 부활하면 4세대 실손 전환가능하냐? 질문과

3개월내 역류성식도염때문에 전환이 안된다. 대화내용

이 남아있구요. 알아보니 4세대 실손전환은 1년 이내

정신질환만 없으면 된다고 하네요. 이거 완전 저를

속여서 신규 가입과 건강보험 가입시킨거 같은데

어떻게 처리해야 할까요?

4개의 답변이 있어요!

  • 안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

    흠, 설명이 매우 길어요, 최대한 짧게 결론만 알려드리면 무슨 말인지 이해를 못하실거 같아 내용이 길더라도 찬찬히 읽어보시기 바랍니다

    일단, 실손보험은 전환을 하든 단독으로 신규 가입을 시키든 설계사에게 떨어지는 수당이 거의 '0원'에 가깝습니다. 이 설계사는 돈이 안 되는 실손 처리를 미끼로 삼아, 수당이 크게 떨어지는 '신규 건강보험'을 강제로 묶어서 팔기 위해(끼워팔기) 처음부터 판을 짠 것입니다.

    질문자님의 유병자 실손이 '미납 실효' 상태로 그대로 끝나버리면 설계사 본인의 계약 유지율 점수가 깎이고 페널티가 발생할 수 있습니다. 그래서 25만 원을 내게 하여 억지로 부활시켜 본인의 유지율을 방어한 뒤, 며칠 만에 신규 가입을 핑계로 해지시켜버리는 극 이기주의를 보여준 것입니다.

    가장 악질적인 부분은, 건강보험을 팔아먹으려면 심사를 통과해야 하는데, 질문자님이 문자로 보낸 '신경과 방문 및 마그네슘 처방' 사실을 전산에 고지하면 가입이 거절되거나 부담보가 잡힐 것을 설계사는 알고 있었습니다. 그래서 알면서도 전산에 입력하지 않는 '고의 누락'을 저지르고, "설마 얼마 안에 또 아프겠어?"라는 안일한 생각으로 진행한것입니다.

    뭐, 먼저 설계사가 구라를 쳤으니 질문자님도 그냥 바로 금융감독원의 e- 금융민원센타에 바로 접수하세요, 민원 요지도 보내드리니, 본인이 정정할건 정정해서 접수하세요

    1. 민원 요지

    담당 설계사의 고의적인 고지의무 방해 및 누락(보험업법 제97조 위반)으로 인한 부당한 직권해지 철회 및 수술비 지급 요청

    허위 안내를 통한 부당 승환계약 유도 및 건강보험 연계 가입(끼워팔기)에 대한 계약 취소 및 납입 보험료 전액 환불 요청

    2. 피민원인 (상대방)

    해당 보험회사 및 담당 설계사

    3. 사건 발생 경위 (육하원칙에 따른 상세 내용)

    4. 민원인의 요구 사항

    본 사건의 미고지는 민원인의 고의나 중과실이 아닌, 전적으로 담당 설계사의 고의적 누락(보험업법 제97조 제1항 제2호 위반)에 의한 것입니다. 따라서 보험사의 직권해지는 법적 효력이 없으므로 다음 사항을 강력히 요구합니다.

    부당한 직권해지를 취소하고, 2026년 4월 발생한 '간대성 반쪽얼굴연축' 수술비 전액을 약관에 따라 즉시 지급할 것.

    설계사의 꼼수로 허공에 날린 부활 미납금(25만 원)과, 실손에 억지로 끼워팔기 된 신규 건강보험 계약을 취소하고 기납입 보험료 전액을 환불할 것.

    고객을 속이고 보험업법을 정면으로 위반한 해당 설계사의 모집 질서 문란 행위에 대해 금융감독원의 철저한 감사와 엄중한 징계를 촉구합니다.

    5. 첨부 서류

    설계사와 나눈 4세대 전환 불가 및 신규 가입 유도 카카오톡 대화 캡처본

    신경과 진료 사실을 설계사에게 고지한 문자 메시지 캡처본 등등..좋은 결과가 있기를...

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    채택된 답변
  • 안녕하세요. 양재훈 보험전문가입니다.

    얘기만 들었을땐 말도안되는 행동을 설계사가 진행을 했네요.. 설계사 명함정보 있을테니 회사에 전화해서 얘기하고 말 안통하면 금감원에 일단 민원넣고 카톡이라던가 통화녹취록 같은거 확보해 두시는게 좋을거 같습니다.

  • 안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

    21년 전후로 3세대에서 4세대로 교체되었기에

    22년도의 실손이라면 이미 4세대 실손의료비입니다.

    유병력자 실손은 3년 재가입이기에 따로 전환이 없습니다.

    또한 설계사를 통하여 가입하더라도 유병력자 실손의 경우 단독으로 가입이 충분히 가입합니다.

    실효되신지 얼마 되지 않은 상태에서 부활을 하시게되면 병력 심사없이 가능한 경우도 많지만

    장기간 실효되었다면 아예 새로 가입하는 것과 마찬가지로 병력 심사를 새로 받으셔야합니다.

    일반 표준 실손의 경우에 세대 전환이 있으며,

    전환은 기존의 보험을 해지하는과 동시에 당일 새로운 실손의료비를 가입하는 방식으로 진행됩니다.

    알고계신대로 정신질환이 아니면 대부분 전환이 가능합니다.

    1. 질문에서 22년도 유병자 실손을 언급해주셨는데

    정확히 언제 가입한 실손의료비보험을 실효 후 전환하시려했던것인지 확인이 필요합니다.

    → 22년도에 가입한 표준실손 및 유병자 실손의 경우 전환 대상이 아니기에 해당사항 X

    2. 실효 후 부활까지의 기간이 얼마나 되며, 병력고지 및 심사가 필요한 경우였는지 확인

    3. 24년 11월 새로 실손의료비 가입하셨을 당시 상세불명의 떨림이 고지대상에 속한 병력인지 확인 필요

    → 3개월 이내 치료력, 1년 이내 재검사 및 추가검사,

    5년 이내 입원, 수술, 7회이상 통원, 30일치 이상의 약처방 이중에 해당하여 고지대상인지

    고지대상이 아님에도 보험사에서 과하게 불필요한 병력을 끌어와 처리한 것인지

  • 안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

    우선 인과관계를 정확히 정리하시어 해당보험사 민원제기와 금융감독원에 민원제기를 하셔야할 것 같습니다

    질문자님 글을 들어봐서는 민원제기가 가능할 것 같은데

    실제 사실 정황을 모두 따져보아야하기 때문에 중재를 좀 받으셔야 할 것 같습니다