[진단비][대장][대장용종] 진단서상의 대장양성종양(D12.6), 상피내암(제자리암) 진단비 지급 받을 수 있나요?

해당 질병코드는 명백하게 양성종양(혹)이기 때문에 청구할 수 있는 암 진단비(소액 및 유사암 포함)는 없습니다.

But! 수술을 해 준 주치의는 양성종양이라 생각하지만 조직을 검사한 병리의사가 상피내암으로 본다면 얘기는 달라집니다.

병리의사의 소견을 보기 위해서는 "조직검사결과지"를 봐야 하고 검사결과지상 상피내암으로 볼 수 있다면, 청구가 가능해집니다. 

1. 보험사의 암 관련(혈액관련 암 제외) 진단비 지급 기준 (필독!!!)

[수술해 준 의사(주치의)의 진단서상 질병코드] = [수술한 조직을 가지고, 현미경 검사 등으로 결과를 작성하는 병리의사 소견]이 일치하는 경우입니다. 반대로 "지급 보류 또는 검토되는 경우"는 두 명의 의사의 의견이 불일치 하는 경우입니다.(종종 여러 분야에서 발생하고 있는 문제임!)

두 명 의사의 의견이 동일하게 양성종양이라면 부지급이 당연하지만, 그 가능성을 알아보기 위해 병리의사 검사결과를 봐야 합니다.                                        

그래서 병리의사가 진단 내린 조직결과지상 (고등급 이형성증(High grade dysplasia) 이라면  [상피내암]으로 지급 검토 가능합니다.

2. 대장암관련 용어설명

(1) 대장폴립=대장용종=대장양성종양은 대장에 생기는 위험하지 않은 혹인데, 만약에 조직 세포를 검사하는 병리의사가 작성한 조직검사결과지에 선종(adenoma)이라고 되어 있다면, 아래의 표처럼 암의 전구 단계에 해당되는 것입니다.

(2) 세포 변화 정도에 따라서는 저등급 이형성증(Low grade dysplasia), 고등급 이형성증(High grade dysplasia) 으로 분류 됩니다.

3. 진단비 청구시 조직검사결과지를 봐야 하는 이유

(1) 조직검사결과지상 저등급(low grade)으로 나왔다면, 양성 종양이 맞습니다. 그냥 혹이라는 겁니다.

(2) 반대로 고등급 이형성증(High grade dysplasia)는 한국표준질병사인분류 지침상 제자리암(소액암/유사암)에 해당될 수 있습니다.

4. 주치의는 진단서상 대장양성종양(D12.6) 진단을 내렸는데, 보험사에 그냥 청구해도 될까요?

  ● 답변: 아닙니다. 한 번에 지급 받기 위해서는 주치의에게 진단서상 질병코드 변경해서 변경된 진단서+조직검사결과지 제출할 것을 권해 드립니다.

왜냐하면, 진단서에 대장양성종양(D12.6) 코드가 기재되어 있고, 조직검사결과상 대장 관상선종(tubular adenoma)으로 판정되고, 고등급(High-grade)으로 병변이 진행되어 있다는 정보가 있더라도, 보험사에서는 청구인에게 진단서상 질병코드도 일치해야 한다고 변경해서 다시 제출하라고 할 수도 있기 때문입니다.