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4세대 실손의료 비급여수술 보장여부
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.법정비급여 맞습니다. 실손에서 보장하는 비급여는 법정비급여에 한해서 보장이 됩니다. 입원시에는 비급여이기 때문에 자기부담금 한도내에서 70%를 환급받게 되고요. 30% 자기부담금이 생깁니다. 만약에 1000만원이 든다면 700만원을 환급받는 셈입니다. 그래서 자기부담금이 300만원이고요. 입원, 통원 비급여는 300만원이 자기부담금이 됩니다. 이러면 부담이 많이 되기 때문에 수술비보험으로 나머지를 보장받을 필요가 있습니다. 수술비보험은 수술을 할때마다 보장을 받기 때문에 수술비보험으로 대비할 필요도 있습니다. 로봇 수술에 대한 실비보상청구시에는 진단서와 진료비영수증, 진료비세부내역서, 수술확인서 등이 필요하겠습니다.
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의료 보험
25.04.16
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집을 매도후 누수가 났을경우 대비한 매도인의 보험
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.해당 사항은 부동산 권리 보험 등에서 보장받아야 합니다. 부동산 매입과정에서 발생 가능한 손실을 보장하고 필수적으로 발생하는 보장이전비용을 할인해주는 보험이기 때문에 부동산 권리 보험이 있어야 합니다. 질문자님이 말씀하신 것과 같이 민법 580~582조에 따라 매매후 6개월 이내의 경우에는 매도자가 하자 책임이 발생합니다. 다만 타인집에 누수에 대한 피해에 대한 배상책임을 보상하는 일상배상책임보험에는 일반적으로 부동산 매도인의 하자담보책임을 보상하지 않고 있습니다. 매도인의 하자에 대한 배상은 부동산관련 보험이나 법적계약을 통해서 처리가 됩니다. 이미 매각이 되어서 법률상 소유자가 아니면 일상배상책임에서의 누수피해배상에서 벗어나기 때문입니다. 누수 관련보상은 피보험자가 스스로 거주하는 주택이거나 임차인 등 피보험자가 소유하는 주택에서 주거를 허락받은 자가 살고 있는 주택이어야 합니다. 즉 일배책 누수보상이나 급배수시설 누출손해 특약 등은 기본적으로 자기 소유의 집이어야 하며 보험증권에 기재가 되어야 합니다. 다만 매매를 하면서 발생하는 일상생활에서 발생하는 법률상 배상책임 문제로 민법 제580조 매도인의 하자담보책임을 보면 580조 1항에 매매의 목적물에 하자가 있는 때에는 575조 제 1항의 규정을 준용한다고 합니다. 그러나 매수인이 하자가 있는 것을 알았거나 과실로 인하여 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니한다라고 나와 있고요. 그리고 2항에는 경매의 경우에는 적용하지 아니한다고 합니다. 그리고 575조 제한물권 있는 경우와 매도인의 담보책임에는 계약의 목적을 달성할 수 없는 경우에 한하여 매수인은 계약을 해제할 수 있다고 되어있고 기타의 경우에는 손해배상만을 청구할 수 있다라고 되어 있습니다. 매도인의 하자담보책임은 매도인의 무과실책임으로 매도인의 고의 과실과 무관하게 지는 책임입니다. 매도인에게 하자담보책임을 묻고자한다면 계약당시에 하자가 있어야 하는데 이를 매수인이 입증하기는 곤란할 것입니다. 그리고 매수인이 계약 당시 이를 알았거나 과실로 이를 확인하지 못했다면 매도인의 책임을 묻지 못합니다. 즉 매매대금이 저렴해서 구입했다거나 육안으로 확인 가능한 하자인데 매수인이 계약 당시 못 봤다면서 매도인에게 하자담보책임을 물을 수 없다는 것입니다. 매도인에게 누수에 대한 책임을 묻는 등의 분쟁을 예방하는 방법은 본 부동산의 노후화를 감안해서 매매대금을 산정하였고 매수인이 부동산 현황을 확인 후 본 계약을 체결하는 것이므로 본 부동산의 노후화로 인한 사소한 누수와 균열 등의 하자 발생시에는 매도인은 책임을 지지 않기로 함 이렇게 구체적으로 기재가 되어야 합니다. 민법 584조 매도인의 담보책임 면제의 특약을 보면 매도인은 담보책임을 면하는 특약을 한 경우라도 매도인이 알고 고지하지 아니한 사실에 대하여는 책임을 면하지 못한다라고 되어 있습니다.
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재산 보험
25.04.16
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보험은 지인을 통해 가입하는게 안좋을까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.혜택부분은 지인에게 하든지 타인에게 하든지 관게없다고 봅니다. 지인에게 가입을 해서 해지해야 하는 상황이 되면 2년 이후에 해지를 하는 것이 좋습니다. 왜냐하면 2년 이후에 유지율에 영향을 주지 않고 계약으로 발생하는 수당에 대한 환급이 안 생기기 때문입니다. 다만 다이렉트로 한다면 한번 거치는 과정이 없고 보험회사와 직접 계약을 하기 때문에 수수료로 나가는 것이 얼마 없어서 보험료는 대체적으로 저렴하지만 그렇다고 꼭 저렴한 것만은 아닌 것이 보험가입자가 처한 상황이나 연령 그리고 건강상황 직업 등에 따라서 보험요율이 책정되어서 보험설계사로 가입하는 것보다 비쌀 수도 있습니다. 그리고 보험설계사를 통해서 하지 않는 다이렉트의 경우에는 직접 설계부터 관리 및 보험청구까지 혼자서 번거로운 약관을 해석하고 이를 토대로 보험청구에 필요한 서류준비까지 다 해야 해서 번거롭고 어려운 것도 있습니다. 그리고 다이렉트 자동차 보험의 경우에 지역에서 사고가 나는 경우에 해당 사무소를 찾기가 쉽지 않다는 점도 있습니다.
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재산 보험
25.04.16
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실비 옮길때 불면증 약 먹은거 고지 해야 하나요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지혈증, 불면증 둘 다 고지의무 대상입니다.약 투약과 관련해서 고지의무대상은 5년 이내 30일 이상 투약을 했거나 7일 이상 연속 치료시에 고지를 해야 하고요. 3개월 이내에 통원진료와 함께 약처방을 받았다면 고지를 해야 합니다. 약처방은 받고 약을 투약하지 않았더라도 약처방 받은 기록이 건강보험관리공단 의료기록사항에 있다면 이것 역시 고지를 해야 합니다. 고지혈증 약 처방도 고지의무대상이지만 불면증 약을 투약 받은 사항이 있다면 이것 역시 고지해야 합니다. 불면증 질환 역시 G코드, F코드로 질병코드가 있습니다. 신체의 이상으로 인한 불면증은 기질적 요인에 의한 질병코드로 G코드, 정신질환 이상으로 불면증인 경우에는 비기질적 요인 F코드의 질병코드가 기록됩니다.
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의료 보험
25.04.16
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치료종결 3개월 후 건강체 보험 가입 가능할까요?
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.고지의무를 성실히 수행하고 해당 고지로 인해서 건강체 보험가입이 안되는 경우에 관건이 되는 것은 3개월이 지나서 가입을 하신다고 하셨기 때문에 1년이내와 5년이내 고지의무가 있는지를 확인해야 합니다. 5년 이내 고지의무는 만약에 5년 이내 고지의무를 위반하고 5년 이후에 가입을 한다고 하더라도 보상을 못 받을 수 있기 때문에 고지시에 잘 살펴야 합니다. 그래서 보험계약을 할 때에는 최근 5년 이내 의료이용기록이 어떻게 되는지를 건강보험관리 공단 지사를 방문해서 5년 이내 의료이용내역 전체를 출력해서 청약서 고지 대상에 체크를 해야 합니다. 5년 이내 고지사항은 7일 이상 계속해서 통원하며 치료, 30일 이상 약 복용, 입원, 수술을 받은 경우 그리고 10대 질병(암,백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증,간경화증,뇌졸증,당뇨병,AIDS,HIV 그리고 추가고지대상으로 11대의 경우에 직장 항문관련질환 등으로 진단,치료, 입원, 수술, 특약을 받은 경우입니다. 최근 10년 이내 입원 수술은 없기 때문에 상관은 없지만 약을 2개월 이상 복용한 것이 30일 이상 약 복용에 해당한다면 5년 이내 고지사항이라서 이런 점을 감안하고 보험심사를 받으셔야 할 것 같습니다. 만일에 해당이 된다면 약 복용 5년 이후에 가입을 고려해볼 수 있겠습니다.
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상해 보험
25.04.16
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실비보험으로 병원 진료 시 보장 받는 항목과 제외되는 항목은 어떻게 구분 되나요??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.구체적인 기준은 국민건강보험의 급여와 비급여를 기준으로 보시면 되겠습니다.현재 4세대 실비보험을 기준으로 말씀을 드리면 보장비율 자기한도를 기준으로 4세대는 급여 90% 환급, 비급여 80% 환급이며 그리고 3대 비급여는 70% 환급을 해주기 때문에 3대 비급여인 주사료, 자기공명영상, 도수치료가 자기부담이 가장 많습니다. 실손의료보험 4세대는 가입금액이 5천만원 한도에서 보상을 하며 입원 산출방식은 급여, 비급여의 면책기간은 없지만 3대 비급여는 각 50회 한도이며 도수치료의 경우에는 10회까지 한 경우에 증상이 나아지고 있다는 것을 증빙할 수 있는 자료를 제출해야 보상받을 수 있습니다. 통원의료비 공제에서는 급여의 경우에 의원과 중소병원 1만원이며 상급병원과 종합병원 2만원 혹은 20% 중 큰 금액을 공제하기 때문에 최소 1만원 이상이 될 때 실손보험을 이용하는 것이 좋습니다. 1만원 이하이면 공제되는 금액이 없어서 보상되는 것이 없습니다. 그리고 약복용시에는 8천원 또는 조제비 20% 중 큰 금액이라서 8천원 미만 역시 실손은 하지 않는 것이 좋습니다. 그래서 1만원 미만 8천원 미만은 제외된다고 보시면 되겠습니다. 그리고 실손에서 급여, 비급여, 3대 비급여를 말씀드렸는데요. 비급여 중에는 법정 비급여는 포함되지만 그외의 비급여는 제외됩니다. 실손보험에서 실제로 보장되는 항목은 건강보험관리공단에서 보장이 되는 급여와 비급여 중에서 의료상 보상이 요구되는 법정 비급여 주요 보장대상이라고 보시면 됩니다. 5세대 실손의 경우에는 3대 비급여는 제외가 되고요. 비급여에서 중증이냐 비중증이냐에 따라서 중증은 포함하고 비중증은 제외를 합니다.
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의료 보험
25.04.16
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저축성 보험의 장기적인 수익률과 중도해지 시 불이익도 구체적으로 알고 싶습니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.저축성보험의 장기적으로 기대되는 수익률을 물어보셔서 말씀을 드리면 보험다모아에 따르면 금리확정형 저축성보험 가운데 환급률이 가장 높은 상품은 10년 만기 시 납입보험료의 127%를 환급금으로 돌려줍니다. 은행 예금으로 계산하면 연 3.2% 수준입니다. 다른 저축성 상품의 경우에는 5년 만기시에 118%의 환급률을 보장합니다. 중도해지시에 불이익은 부과되는 세금입니다. 저축성상품은 중도해지시에 별도의 세율이 적용됩니다. 부득이한 사유외에는 가급적이면 중도해지는 안 하는 것이 좋은 것이 인출액이 16.5%세율이 적용됩니다.
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저축성 보험
25.04.16
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왜 치과는 보험 잘 안되나요? 궁금합니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.치과에서 받는 치료의 대부분이 국민건강보험의 적용을 받지 못하는 비급여이기 때문에 그렇습니다. 미용목적이 아닌 치료목적의 치아 치료임에도 건강보험혜택을 받지 못하고 있는 것입니다. 그럼에도 치아 1개당 치료비가 평균 57만원에 육박합니다. 그러다보니 많은 분들이 치아보험에 가입을 하는 편입니다. 치아보험에 가입한 치아보장특약을 보유한 개인까지 포함하면 가입건수가 870만건에 달합니다. 그리고 치아보험은 도덕적해이가 가장 많은 상품 중에 하나입니다. 그러다보니 많은 보험사들이 치아보험에 면책기간을 3개월 이상 적용하고 있습니다. 다만 치아보험과 관련해서는 가급적이면 6년 전 혹은 7년 전에 미리 자신의 치아가 보철치료가 필요한 치아가 될지 보존치료가 필요한 치아가 될지를 감안하고 치과의사와 상의 후에 나에게 적절한 치아보험을 미리 선택하고 이에 대비하는 것이 중요합니다. 많은 분들이 자신의 치아상태가 어떻게 될지 파악하지 못한채 치아보험을 가입하다보니 배불려주는 곳은 보험회사일 뿐입니다. 보존치료가 필요한데 보철치료를 보장해주는 치아보험을 가입하거나 하는 경우가 많기 때문입니다.
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의료 보험
25.04.15
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일상생활 중 계단에서 미끄러져 다친 경우에도 상해 보험 청구가 가능한가요??
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.계단에 평상시 미끄럽지 않다고 예측하기 때문에 미끄럽다고 예측할 수 없는 우연성 계단이 미끄러워서 피할 수가 없는 급격성, 그리고 계단에 뾰족한 부위에 다쳤기 때문에 외래성이 부합해서 상해사고로 볼 수 있으며 상해보험에서 보상이 가능하고요. 실손에서 상해담보로 보상이 가능합니다. 실비보험과 상해보험은 주로 제3보험에서 다루는 영역입니다. 실비보험은 질병 및 상해로 인해 발생하는 치료비를 보상하며 실제 손해를 본만큼 보상을 합니다. 상해보험은 상해로 인해 발생한 피해에 대해 보상을 하며 후유장해 및 사망까지 보상이 가능합니다. 그리고 타보험사에 보험이 있다면 중복해서 보상이 가능합니다. 즉 실비보험에서 보상이 되지 않는 상해로 발생한 피해에 대해서 치료비 외의 필요한 것을 보장해주는 것이 상해보험이라고 보시면 되겠습니다.
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상해 보험
25.04.15
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치주 수술이나 치간 확장술 관련 문의드려요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.보험약관에 따라서 차이는 있습니다만 대부분 처치라고 하면 보험회사에서 보험보상을 하지 않는 편입니다. 치간확장술 역시 수술로 보지 않아서 보상을 해주지 않습니다. 크라운과 신경치료까지 한 치주수술은 수술로 인정받을 수 있겠지만 밥을 먹다가 씹어서 치아파절을 상해로 보느냐는 다소 논란이 있는 부분이기도 합니다. 사후조사가 어렵기 때문입니다.일단 초진차트와 진료비영수증, 진료비세부내역서 수술확인서 등을 보험사에 제출하고 심사를 받아보시기 바랍니다. 원인이 식사중의 치아파절이기 때문에 치주수술에 대해서는 이를 상해로 볼 여지가 있어서 상해수술비로 볼 가능성도 있습니다. 즉 상해는 우연성, 긴급성, 외래성의 상해 3대요건에 부합해야 하고요. 치아파절의 원인을 상해로 규정하는 코드 발급 문제도 있습니다. 예를 들어 치아우식증이 선행원인인 파절도 치수침범까지 이루어지면 상해로 분류할 수 있는데 정상적이면 상해가 아닌 것입니다. 그리고 신경치료와 크라운치료가 병행되면 수술로 정의되어서 수술비를 지급하게 됩니다. 앞에서 말씀드렸다시피 치아파절을 딱딱한 음식 씹어면서 발생한 것이라고 하면 사후조사가 어렵습니다. 그래서 중소형의 손해보험회사에서는 치과 갈 때에 파절원인은 상해, 기록은 초진으로 요청하라고 안내하는 경우도 있습니다. 이런 도덕적해이등의 문제를 예방하고자 보험심사팀에서는 이를 이유로 상해로 분류하지 않을수도 있다는 점은 감안을 해야 합니다.
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상해 보험
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