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(수술비 지급관련) - 손해사정사님 봐주세요~

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.21대 질병수술을 정해 놓고, 여기엔 "과다월경" 이 포함되어 있습니다.그런데 부지급 사유에 "과다월경"을 치료하기 위해 "수술을 하지 않는다" 라고 적어 놨습니다.-> 그럼 21대질병에서 해당 질병은 애초에 포함이 되지 않아야 하지 않을까요?: 이부분에 대해서는 논리적으로 부분이해를 한 것으로 보입니다즉, 보험사 주장은 "과다월경"을 치료하기 위해 수술을 하지 않는다가 아닌,전체 자궁 절제수술을 하지 않는다는 것으로 전체 자궁절제수술에 한한 것으로 그외의 다른 수술은 할 수 있는 것으로 이부분은 논리상 주장대상이 되지 않습니다. 부지급사유가 적힌 안내문에는 문서번호도 없고, 보험사 직인도 없습니다. 공식문서로 달라고 했는데 이렇게 보내 왔는데요. 이거는 공식 문서 아니겠죠?: 통상적으로 해당 팀, 센터에서 발송한 공식문서로 문서번호와 보험사 직인을 찍어 보내달라고 하셔도 됩니다. 부지급 근거에 수술하지 않는다 라고 규정을 해버렸으니, 이 규정의 객관적인 근거가 어디서 나온건지 확인 요청해도 되는거겠죠?: 이는 해당 수술이 적절한 치료였는지, 해당 질병의 원인이 무엇인지에 대한 문제로 즉, 청주 성모병원의 소견서상으로 보면, 과다월경은 자궁내 벽내평활근종으로 인한 것으로,이를 해결한다면 과다월경은 해결이 되는 문제로, 1) 질문자가 찾은 과다월경으로 약물치료, 기구삽입치료 등을 받다가 최종 호전이 안될때는 환자의 나이 및 환경을 고려해 자궁적출수술을 최종적으로 판단해서 한다고 대한산부인과학회 학술지 및 질병관리청 자료는질문자가 약물치료, 기구삽입치료를 받았음에도 불구하고 호전이 안되어 수술을 했다는 사실이 있는지 모르겠고, 더불어, 성모병원의 소견서상으로 이에 맞지 않습니다.2) 다만, 약관내용을 살펴, 해당 수술비담보가 해당 원인으로 수술이여야 하는 지, 어떠한 원인으로 인한 증상을 해결하기 위해 수술을 해야 하는지의 규정이 있는지를 체크하시고, 다의적으로 해석이 될 여지가 있는지를 체크해 보심이 좋을 듯합니다.

보험 / 의료 보험

25.03.24

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