답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.복합치루로 수술을 앞두고 MRI 비용 때문에 걱정이 많으시군요. 누군가는 받고 누군가는 못 받았다는 말이 나오는 이유, 그리고 질문님의 상황에서 보상 여부를 핵심만 짚어드립니다.1. 가입하신 실손보험 '세대'가 핵심입니다1세대(2009년 7월 이전): 항문 질환(치질, 치루 등)은 보상하지 않는 손해로 명시되어 있어 보상이 어렵습니다.2세대 이후(2009년 8월 이후~현재): 치질 관련 질환(K60~K62, K64) 중 '급여' 항목에 대해서는 보상이 가능합니다. 다만, '비급여' 항목은 보상하지 않습니다.2. 항문 MRI, 비급여라면 보상이 안 되나요?질문자님이 말씀하신 대로 보험사에서는 항문 MRI를 '비급여'로 보고 보상을 거절하는 경우가 많습니다.보상 못 받는 경우: 단순 검사 목적이거나 병원 전산상 '비급여'로 처리된 경우, 2세대 이후 실손이라도 '비급여'는 보상 제외입니다.보상받는 경우: 드물지만 의사의 소견에 따라 '급여'로 인정받아 검사했다면, 본인부담금 중 공제금액을 제외하고 보상받을 수 있습니다. (하지만 대부분 비급여로 진행되기에 실제 보상받는 사례가 적어 혼선이 생기는 것입니다.)3. 치루 수술비와 입원비는요?2세대 이후 실손보험 가입자라면, 수술비, 입원료, 처치료 중 '급여' 부분은 보상 대상입니다.치루 수술 시 사용하는 특수 재료나 무통 주사 등 '비급여'는 보상되지 않습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.치과 치료비가 적지 않게 나오셨을 텐데, 일부만 지급되어 당황스러우시죠? 대학병원 사랑니는 되고 동네 치과 충치는 안 된 이유, 팩트 위주로 딱 정리해 드립니다.1. 치과 실비는 '급여' 항목만 가능합니다실손보험(실비)에서 치과 치료는 원칙적으로 국민건강보험이 적용되는 '급여' 항목만 보상합니다.보상 가능 (급여): 매복 사랑니 발치, 치석 제거(스케일링), 파노라마 촬영 등보상 제외 (비급여): 충치 치료 시 사용하는 레진, 금, 세라믹 등(비급여 충전), 임플란트, 교정 등2. '공제금액(본인부담금)'의 문턱동네 치과(의원급)와 대학병원(상급종합병원)은 보험금 청구 시 깎이는 '공제금액'이 다릅니다.동네 치과는 보통 1만 원~1.5만 원을 공제합니다. 만약 충치 치료 중 급여 항목(진찰료 등)이 1만 원 이하라 받을게 없을거구요대학병원은 공제금액이 더 크지만(약 2만 원), 매복 사랑니 발치는 수술 난도가 높아 급여 비용 자체가 크게 나오기 때문에 공제금액을 빼고도 받을 돈이 생기는 것입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.1년에 감기 한두 번 가실 정도면 정말 건강 관리를 잘하고 계시네요! 매달 생돈 나가는 느낌이 드시는 그 마음, 충분히 이해합니다. 하지만 설계사로서 객관적인 조언을 드리자면 "지금 해지하시면 나중에 가장 크게 후회하실 보험 1위가 바로 실손"입니다.1. 실비는 '감기용'이 아니라 '폭탄 방지용'입니다실비보험의 진짜 목적은 감기약 값 몇천 원 받으려는 게 아닙니다. 갑작스러운 사고로 인한 수술, 암이나 뇌혈관 질환 같은 중증 질병으로 인한 고액 비급여 치료비를 막아주는 '최후의 보루'입니다. 40대 후반은 이제 막 질병 위험이 급증하는 구간에 진입하신 겁니다.2. 지금 해지하면 나중에 '다시' 가입이 안 됩니다"나중에 아플 때 다시 가입하면 되지"라고 생각하실 수 있습니다. 하지만 50대가 되어 혈압약을 드시거나 작은 수술이라도 하나 하게 되면, 보험사는 가입을 거절하거나 특정 부위를 보장하지 않는 '부담보' 조건을 겁니다. 건강할 때 가지고 있는 실비가 가장 좋은 실비입니다.3. 보험료가 부담된다면 '4세대 전환'을 고려하세요현재 4만 원 정도 내고 20~30% 공제되는 걸 보니 3세대 실손을 유지 중이신 것 같네요.지금보다 보험료가 50% 이상 저렴한 '4세대 실손'으로 전환을 검토해 보세요.병원을 안 가시는 질문자님 같은 분들은 보험료를 대폭 낮추면서도, 큰 병이 생겼을 때의 보장 자산은 그대로 지킬 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.항상 건강검진 후 이상이 없을 때 가입하신다니, 보험 가입의 정석을 실천하고 계시네요! 질문하신 것처럼 보험사가 고객의 말(고지의무)만 믿지 않고 직접 검진을 요구하는 경우가 있는데, 이를 '진단 계약'이라고 합니다. 대표적인 사례는 다음과 같습니다.1. 가입 금액(보장 한도)이 고액일 때사망보험금이나 암 진단비 등을 아주 큰 금액(예: 사망 10억 이상 등)으로 가입하려고 하면, 보험사는 역선택을 방지하기 위해 '진단'을 요구합니다. 보험사 지정 병원이나 방문 검진 업체를 통해 혈액검사, 소변검사, 혈압 체크 등을 진행합니다.2. 가입자의 연령이 높을 때나이가 많아질수록 질병 발생 확률이 높아지기 때문에, 일정 연령(보통 60세 전후) 이상이 되면 건강 고지와 상관없이 '노후 실손'이나 '일반 종신보험' 가입 시 검진을 필수 조건으로 내걸기도 합니다.3. 고지 내용 중 '심사 보류' 사유가 있을 때가입자가 "과거에 혈압이 높았으나 지금은 약 안 먹고 정상이다"라고 고지하면, 보험사는 이를 확인하기 위해 "그럼 우리가 지정한 곳에서 혈압 다시 재고 결과 가져와라"고 요구합니다. 이를 통해 가입 가능 여부나 할증, 부담보 조건을 결정합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.암 투병하시느라 고생 많으셨습니다. 산정특례 덕분에 병원비 부담은 덜었지만, 본인이 부담하신 나머지 금액에 대해 궁금하시군요. 결론부터 말씀드리면 "당연히 실손의료비 청구가 가능합니다."1. 실손24 앱에서 조회가 안 되는 이유최근 도입된 '실손24' 앱은 병원과 보험사를 직접 연결하여 서류 없이 청구하는 시스템이지만, 모든 병원과 모든 진료 내역이 실시간으로 연동되지는 않습니다.앱 서비스 시작 이전의 오래된 진료 내역은 조회가 안 될 수 있습니다.해당 병원이 실손24 서비스 참여 병원이 아니거나, 전산 오류로 데이터가 넘어오지 않는 경우가 종종 발생합니다.2. 직접 보험사에 청구하면 받을 수 있나요?네, 지급받으실 수 있습니다. 산정특례로 국가에서 95%를 지원받았더라도, 본인이 실제로 지출한 나머지 5%의 본인부담금은 실손보험의 보상 대상입니다.단, 가입 시기에 따라 '자기부담금(1~2만 원 등)' 미만의 소액 결제 건은 지급되지 않을 수 있으니, 여러 날짜의 영수증을 모아서 한꺼번에 청구하시는 것이 유리합니다.3. 어떻게 청구해야 하나요? (준비 서류)앱에서 조회가 안 된다면 병원에서 아래 서류를 발급받아 보험사 앱에 직접 사진을 찍어 올리시면 됩니다.진료비 영수증 (카드 영수증 안 됨)진료비 세부내역서(필요시) 진단서 또는 통원확인서 (병명이 확인되는 서류)다만 3년이 넘은건 기본적으로 청구가 안됩니다3년 이내 내역: 100% 청구 가능합니다.3년 초과 내역: 보험사에 전화를 걸어 "암 투병 중이라 경황이 없어 청구가 늦었다"고 사정을 설명하고 조율해 보세요. 고압적인 자세보다는 '선의의 청구'임을 강조하는 것이 유리합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.실손보험 가입을 앞두고 걱정이 많으시죠? 보험사가 가입 심사 때 중요하게 보는 기준과 최근 실손보험의 변화를 핵심만 짚어드립니다.1. 물리치료 많이 받으면 가입이 제한되나요?네, 영향을 줄 수 있습니다. 보험 가입 시 '최근 3개월 이내의 치료력'과 '최근 1년 이내의 재검사' 등을 고지해야 합니다. 보통 특정 부위에 대해 7회 이상 치료를 받았거나, 30일 이상 약을 복용했다면 고지 대상입니다. 물리치료 횟수가 너무 많으면 해당 부위를 일정 기간 보장하지 않는 '부담보'가 걸리거나, 심한 경우 가입 자체가 거절될 수도 있습니다. 하지만 치료가 종료된 지 일정 기간이 지났다면 심사를 통해 가입이 가능합니다.2. '부담보' 치료가 걸려 있다면?이미 다른 보험에서 특정 부위 부담보가 걸려 있다면, 새로 가입하는 실손보험에서도 해당 부위는 동일하게 부담보 조건이 붙을 확률이 높습니다. 다만, 최근 1~5년 사이 해당 부위로 추가 치료가 없었다면 '부담보 해제' 신청을 통해 정상 보장을 받을 수도 있으니 전문가와 상의해 보세요.3. 요즘 실손보험(4세대), 정말 안 좋아졌나요?'안 좋아졌다'기보다 '합리적으로 바뀌었다'고 보는 것이 맞습니다.기존 실손보다 보험료가 50~70% 저렴합니다. 보험료를 거의 청구하지 않는 분들에게는 매우 유리합니다.다만, 단점은 병원을 자주 가서 비급여 항목(도수치료 등)을 많이 이용하면 내년에 보험료가 할증될 수 있습니다. 또한 자기부담금이 예전보다 조금 높습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.가입 당시 제대로 된 안내를 받지 못해 고액의 도수치료비를 보상받지 못하게 된 상황이라니, 설계사 입장에서도 매우 유감스러운 일입니다. 현재 상황에 대한 분석과 대응 방법을 정리해 드립니다.1. 왜 거절되었나요? (부담보 vs 특약 제외)질문자님은 '1년 부담보'만 알고 계셨지만, 보험사 심사팀에서는 어깨와 견갑골 부위의 사고 이력을 근거로 "도수치료/체외충격파/증식치료 특약 자체를 가입에서 제외(거절)"하는 조건으로 승인을 낸 것입니다. 해당 보장 항목 자체가 계약에 포함되지 않음 (보험료도 안 냄)2. 설계사의 '설명의무 위반' 여부가장 핵심은 "도수치료 특약이 빠진 채 가입된다"는 사실을 설계사가 고객에게 정확히 안내하고 확인받았느냐는 점입니다. 심사 의견에 '도수제외고려'라고 명시되어 있었다면, 설계사는 이를 확인하고 고객에게 "도수치료 보장은 안 되는데 그래도 가입하시겠습니까?"라고 물었어야 합니다. 이를 모르고 가입했다면 이는 '중요 사항에 대한 설명의무 위반'에 해당할 가능성이 큽니다.3. 현실적인 해결 방법청약서 및 상품설명서 확인: 가입 당시 서명한 서류에 '도수치료 특약'이 삭제된 채로 안내되었는지, 혹은 해당 특약 제외에 동의하는 서명이 있는지 확인하세요.보험사 민원 접수: "설계사로부터 1년 부담보 외에 특약 자체가 제외된다는 설명을 듣지 못했다"는 점을 강조하여 고객센터에 정식 민원을 제기하십시오.금융감독원 민원: 보험사 자체 민원으로 해결되지 않을 경우, 설계사의 과실(설명 미비)을 근거로 금감원 조정을 요청할 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.50대 중반이시고 실손보험만 있으시다면, 지금부터 준비하는 보험은 '가성비'보다 '실효성'에 집중해야 합니다. 50대 남성에게 가장 현실적인 설계 방향을 제안하면.....1. 종신보험보다는 '정기보험' 또는 '종신+간병' 조합자녀가 이미 성인이 되었거나 독립을 앞두고 있다면, 비싼 종신보험(사망 보장)보다는 70~80세까지만 보장받는 저렴한 정기보험으로 사망 보장을 대신하세요. 남는 차액으로 본인의 '치매·간병'이나 '진단비'를 보강하는 것이 훨씬 유리합니다.2. '선지급형' 종신보험 활용만약 꼭 종신보험을 원하신다면, 사망 시에만 돈이 나오는 상품보다 암·뇌·심장 질환 진단 시 사망보험금의 80~100%를 미리 주는 '선지급형(GI/CI)'을 검토해 보세요. 50대에는 사망보다 큰 병으로 인한 치료비와 생활비 공백이 더 큰 무서움으로 다가오기 때문입니다.3. '연금전환' 기능 체크생명보험의 장점은 나중에 보장이 필요 없어질 때 연금으로 전환하여 노후 자금으로 쓸 수 있다는 점입니다. 지금 가입하실 때 환급률이 높은 '저해지/무해지형' 상품을 선택하시면 보험료 부담은 낮추면서도 미래 자산을 확보할 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.올려주신 증권을 보니 교보생명의 뇌·심장 관련 담보를 갱신형과 비갱신형 섞어서 가지고 계시네요. 결론부터 말씀드리면 "지금 당장은 괜찮지만, 10년 뒤에는 크게 후회하실 구성"입니다.1. '3년 갱신형'의 함정 (1,340원의 유혹)지금 보험료 1,340원은 정말 저렴하죠? 하지만 이건 3년마다 보험료가 계속 오른다는 뜻입니다. 30대 후반인 질문자님이 정작 뇌·심장 질환 위험이 커지는 50~60대가 되면 보험료가 감당하기 힘들 정도로 폭증할 수 있습니다. 특히 갱신형은 보장받는 내내(최대 100세까지) 평생 보험료를 내야 합니다. 은퇴 후 소득이 없을 때도 이 보험료를 감당할 수 있을지 냉정하게 따져보셔야 합니다.2. 비갱신형 특약(20년납 100세만기)이 있는 이유위에 있는 교보2대질병진단보장특약은 20년만 내면 100세까지 추가 납입 없이 보장받는 '비갱신형'입니다.30대라면 이 비갱신형을 '메인'으로 가져가셔야 합니다.갱신형의 용도: 질문자님이 말씀하신 3년 갱신형은 메인 보장이 부족할 때 '한시적인 보완용'으로만 사용하시는 것이 정석입니다.3. 보장 범위의 한계 (중요!)사진상의 특약 명칭을 보면 '허혈심장'과 '특정뇌혈관'입니다.생명보험사 특성상 손해보험사에 비해 뇌혈관질환의 보장 범위가 좁을 수 있습니다. 특히 '특정'이라는 단어가 붙으면 일부 질병은 제외될 확률이 높습니다. 30대라면 보장 범위가 가장 넓은 뇌혈관질환진단비 / 허혈성심장질환진단비 전체를 커버하는지 약관을 꼭 확인해 보세요.팁을 드리면 가장 포괄적인 보장은 순환계 질환입니다, 보험료가 걱정이라 갱신형의 보험료가 마음에 든다면, 20년 갱신형도 있으니 그것을 참고하시기 바랍니다

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.아직 개인 실비보험이 없으시면 서두르시기 바랍니다, 4월부터 5세대 실손보험을 도입한다고 했는데, 또 한달간 5월로 연기가 되었습니다지금 가입하면 4세대 실손보험으로 준비가 가능하고, 5월에 가입하면 5세대 실손보험으로 가입해야 하는데요, 5세대 실손보험보다는 4세대 실손보험이 자기부담금이 적습니다, 즉 4세대 실손보험이 5세대 실손보험보다 보험 가입자로4세대가 훨씬 유리합니다실비보험은 어느 보험사나 보장이나 약관이 동일합니다. 그러니 실손보험만 가입하고자 한다면 본인이 원하는 괜찮다 싶은 보험사를 정해서 가입하시면 되십니다참고로 실손보험만 가입하지 마시고 자녀의 미래를 위하여 암진단금이나 뇌혈관이나 심혈관진단금 그리고 특히 수술비보험을 같이 준비해주시기 바랍니다